PULMÓN
INFECCIONES
PULMONARES: Son más frecuentes que las de cualquier otro órgano.
La neumonía se produce siempre que:
La resistencia
general del anfitrión esté menoscabada: Enfermedades crónicas, deficiencias
inmunitarias, tratamiento con inmunodepresores y leucopenia. Los defectos
inmunitarios pueden ser de:
Inmunidad
innata (neutrófilos y complemento): Infecciones por bacterias piógenas.
Inmunidad
celular (congénitos y adquiridos): Infecciones por microbios intracelulares.
Deterioro de
los mecanismos defensivos locales:
Abolición del reflejo tusígeno: a raíz
de un coma, anestesia, trastornos neuromusculares, fármacos o dolor torácico.
Lesión del aparato mucociliar: Por
alteración del epitelio debido al humo o gases corrosivos.
Acumulación de secreciones: Fibrosis
quística y obstrucción bronquial.
Interferencia con la acción fagocítica:
de los macrófagos alveolares por el alcohol, humo de tabaco, anoxia e
intoxicación por oxígeno.
Congestión y edema.
Las neumonías se clasifican de la
siguiente forma:
NEUMONÍAS AGUDAS EXTRAHOSPITALARIAS: Pueden ser de origen bacteriano o vírico, y
muchas veces la vírica precede a la bacteriana. La infección bacteriana provoca
que los alvéolos se llenen de exudado inflamatorio, provocando consolidación
(solidificación). Los factores predisponentes son: edades extremas,
enfermedades crónicas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y la
disminución de la actividad esplénica o su desaparición.
Streptococcus
pneumoniae o neumococo: Es la causa más frecuente de neumonía aguda
extrahospitalaria. El examen de esputo teñido con la técnica de gran es la
técnica principal, y la presencia de neutrófiilos ayuda a confirmar el diagnóstico. El aislamiento a
partir de hemocultivo no es tan efectivo porque no aparecen en la primer etapa
de la enfermedad. La vacuna antinuemocócica se da en pacientes de alto riesgo.
Haemophilus
influenzae: Microorganismos grammnegativo polimorfo que genera
infecciones aguda de las vías respiratorias inferiores potencialmente mortales
y meningitis en niños pequeños. También produce septicemia, endocarditis,
peilonefritis, colecistitis y artritis supurativa.
Coloniza la faringe, donde habita de 2 formas:
encapsulada (5%) y no encapsulada (95%). La forma encapsulada domina a las
otras mediante la secreción de un Ac llamado hemocina, que las destruye, además de impedir la fagocitosis y la opsonización a cargo del complemento.
Hay 6 serotipos de forma encapsulada (a a f), de los cuales el b tiene una
cápsula de polirribosafosfato y es
el más habitual en los cuadros graves. La administración de vacunas conjugadas
frente a este serotipo ha disminuidos su
incidencia, pero aumentaron las infecciones por las formas no capsuladas.
Las pilosidades de H. influenzae permiten la
adhesión al epitelio respiratorio. Además secrega un factor que desorganiza el batido de los cilios y una proteasa que degrada a IgA.
Esta neumonía
se suele dar tras una infección respiratoria vírica, es una urgencia pediátrica
con gran mortalidad. La laringotraquebronquitis descendente determina una
obstrucción de las vías respiratorias ya que los bronquios se taponan con el
exudado. La consolidación puede ser lobulillar y focal o puede confluir y
afectar al lóbulo en su totalidad.
Moraxella
catarrhalis: Es responsable de la neumonía bacteriana en el anciano y
produce exacerbación aguda de la EPOC y otitis media en niños.
Staphylococcus
aureus: Causa neumonía bacteriana secundaria en niños y adultos sanos
tras sufrir alguna enfermedad respiratoria de origen vírico (sarampión los
primeros y gripe ambos). Sus complicaciones son el abseso pulmonar y el empiema.
Klebsiella
pneumoniae: Es la causa más habitual de neumonía bacteriana por
gramnegativos. Los aquejados son personas debilitadas y desnutridas, como los
alcohólicos crónicos. Tiene esputo espeso y gelatinoso porque el microorganismo
produce polisacárido capsular viscoso.
Pseudomonas
aeruginosa: Suele estar con las infecciones INTRAhospitalarias, pero
los citamos por su presencia en los pacientes con fibrosis quística. Y
neutropénicos. Invade los vasos sanguíneos y disemina. Produce septicemia
fulminante.
Legionella
pneumophila: causa la enfermedad
de los legionarios, que se refiere a formas epidémicas y esporádicas de
neumonía ocasionada por este microorganismo. Origina fiebre de Pontiac, una
infección afín a las vías respiratorias altas de resolución espontánea.
Prolifera en medios acuáticos artificiales (cañerías) y se transmite por
consumo de agua contaminada o por inhalación de los microbios en aerosol. Los
factores de riesgo son cardiopatías, nefropatías, transplantes, enfermedades
inmunitarias o hemopatías. El diagnóstico se da mediante demostración de Ag en
orina o resultado positivo en muestras de esputo.
Morfología:
Presenta 2 patrones de distribución anatómica:
Bronconeumonía: Es la consolidación
irregular del pulmón. Presenta zonas consolidades de inflamación supurativa
aguda. Puede ser irregular a lo largo de un lóbulo, pero en general es
multilobular y muchas veces bilateral y basal, debido a la tendencia de las
secreciones a decantarse a los lóbulos inferiores. Las lesiones son elevadas, secas, granulares,
grisáceas y poco delimitadas. Presentan un exudado con abundantes neutrófilos.
Esta afectación focal puede confluir, lo que deriva en una consolidación
lobular prácticamente total. Por el contrario, la eficacia de los antibióticos
limita esta consolidación a subtotal.
Neumonía lobular: Es la consolidación
fibrinopurulenta de una gran porción o la integridad del lóbulo. Se describen 4
fases:
Congestión:
El pulmón tiene un aspecto pesado, encharcado y rojizo. Tiene hiperemia vascular con la presencia de
líquido interalveolar con pocos neutrófilos y numerosas bacterias.
Hepatización
rojiza: Enorme exudación confluente con neurtófilos, eitrocitos y fibrina
que llena los espacios alveolares. El lóbulo toma un aspecto rojizo, firme y
sin ventilar.
Hepatización
gris: Conlleva la desintegración progresiva de los eritrocitos y la
persistencia de exudado fibrinopurulento.
Resolución:
del exudado consolidado, que experimenta una digestión enzimática progresiva
que produce unos líquidos semilíquidos granulares para su reabsorción,
ingestión por macrófagos, expectoración y organización a cargo de fibroblastos.
Evolución
clínica: Los principales síntomas son el comienzo brusco de una fiebre alta,
escalofríos violentos y tos productiva de un esputo mucopurulento, pudiendo
presentar hemoptisis algunos pacientes aislados. Cuando hay pleuritis
fibropurulenta, va a compañada de dolor y roce pleurales.
La
administración de antibióticos mejora el cuadro. Los pacientes se presentan
afebriles y sin signos clínicos a las 48-72 hs.
Las
complicaciones de la neumonía son:
1)
Destrucción tisular y necrosis, que genera absesos.
2)
Propagación de la infección a la cavidad
pleural, que provoca infección fibrinopurulenta intrapleural llamada empiema.
3)
Diseminación
bacteriémica hacia las válvulas cardíacas, pericardio, encéfalo, riñones,
bazo y articulaciones, que crea absesos metastáticos, endocarditis, meningitis
o artritis supurativa.
NEUMONÍAS ATÍPICAS EXTRAHOSPITALARIAS
(VÍRICAS Y POR MICOPLASMAS): El término atípica denota una cantidad moderada de esputo, ausencia de
signos físicos de consolidación, elevación ligera de la cifra de leucocitos y
la falta de exudado alveolar. Como microorganismos causante destaca Mycoplasma pneumoniae. La infección es
habitual en niños y adultos jóvenes. Se da de manera esporádica o como epidemia
local. Otros agentes son los virus, como el de la gripe A y B, los virus
respiratorios sincitiales, metaneumovirus humano, el adenovirus, el rinovirus,
el virus de la rubeola y de la varicela.
El mecanismo
de patogeneidad consiste en la fijación de los microbios al epitelio de las
vías respiratorias altas, seguida de necrosis celular y de respuesta
inflamatoria. Cuando el proceso llega a los alveolos, suele producirse una
inflamación intersticial, pero también puede haber una salida de líquido a los
espacios alveolares. El daño sufrido por el epitelio respiratorio y su
denudación inhiben los efectos de la limpieza mucociliar y predisponen a
contraer infecciones bacterianas secundarias.
Morfología:
Afecta al pulmón de forma irregular o invade lóbulos íntegros de forma
bilateral o unilateral, las zonas afectadas toman un tono rojo azulado y se
congestionan. La pleura es lisa y no suele haber ni pleuritis ni derrame. El
patrón histológico depende de la gravedad. Predomina la naturaleza intersticial
de la reacción inflamatoria, circunscripta a las paredes de los alveolos. Los
tabiques están ensanchadas y edematosos e infiltrados por mononucleares (en los
casos agudos también puede haber neutrófilos). Si hay una complicación como el
SDRA, surgen unas membranas hialinas con un típico color rosa que revisten las
paredes alveolares. La eliminación de la infección permite recuperación de la
estructura del pulmón.
Evolución
clínica: Es muy variada y suele confundirse con una infección grave de las
vpias respiratorias altas o con un catarro de pecho. La tos puede faltar y los
signos ser poco característicos. El edema
y la exudación está situados de forma que provocan un desequilibrio entre la
ventilación y el flujo sanguíneo, causando síntomas desproporcionados a los
signos físicos. La forma esporádica más corriente tiene una mortalidad pequeña,
sin embargo puede asumir proporciones epidémicas que elevan la mortalidad por
infección secundaria.
Infecciones gripales: El genoma
del virus de la gripe está compuesto por 8 hélices de ARN monocatenario, cada
una de las cuales codifica para un solo gen y está ligada a una nucleoproteína que determina el tipo de
virus (A, B o C). La superficie esférica de este agente es una bicapa
lipídica (cubierta) que contiene la hemaglutinina
vírica y neuramidasa, que adjudican el tipo vírico (H1 a H3; N1 o
N2). Los anticuerpos del anfitrión frente a la hemaglutinina y la
neuraminidasa evitan y mejoran respectivamente una futura infección. La
eliminción de la infección primaria se da por 2 mecanismos: 1) LT citotóxicos
destruyen las células infectadas por el virus, y 2) una proteína intracelular
antigripa Mx1 se pone en marcha en
los macrófagos por las citocinas IFN-α e IFN-β.
Los virus de
la gripe del tipo A infectan a los hombres, cerdos, caballos y aves, y son la
principal causa de infecciones gripales pandémicas y epidémicas. En cada momento predomina un solo subtipo del
virus de la gripe A en todo el mundo. Las epidemias de gripe tienen lugar por mutaciones de la hemaglutinina y
neuraminidasa que permiten al germen escapar de los Ac del anfritrión
(variación antigénica menor). Las pandemias,
que duran más y son más extensas surgen cuando tanto la hemaglutinina como la
neuraminidasa mutan por recombinación con los ARN de virus animales (variación
antigénica mayor). Los antivíricos actuales son eficaces contra los virus
de la gripe recombinantes que llevan hemaglutinina, neuraminidasa y los genes
de 1918 (última pandemia). Los tipos B y C del virus de la gripe, que no
manifiestan variaciones antigénicas, infectan sobre todo a niños, que generan
anticuerpos para evitar la reinfección.
La gripe aviar designa las cepas de la
gripe qie infectan especialmente a las aves. Una de ellas con el tipo
antigénico H5N1 es mortal en el hombre (provoca infecciones generalizadas en
vez de quedar limitada al pulmón). Hace falta la escición de la hemaglutinina
vírica por las proteasas del anfitrión para que el virus penetre en la célula,
ésta hemaglutinina puede descomponerse por proteasa ubicuas en el hombre, y no
solo localizadas en el pulmón. Esta gripe no ha generado pandemia todavía
porque su transmisión no es eficiente, sin embargo, si se produce una
rebombinación antigénica entre el virus de la gripe H5N1 y una cepa de gripe
muy infecciosa para el hombre, se podría desencadenar una pandemia.
Morfología:
Las infeccionas víricas de las vías respiratorias altas se caracterizan por
hiperemia y tumefacción de las mucosas con un infiltrado de la submucosa
linfomonocítico y plasmocítico, acompañado de hiperproducción de secreciones de
moco. La mucosa edematosa y el exudado viscoso puede taponar las vías nasales,
los senos y las trompas de Eustaquio y dar lugar a una infección bacteriana
supurativa de carácter supurativo.
En la
laringotraqueobronquitos y la bronquiolitis hay un edema de las cuerdas vocales
y un exudado abundante de moco. El deterioro del funcionamiento mucociliar
propicia una sobreunfección bacteriana con una supuración más pronunciada. Los
tapones de ls vías respiratorias pequeñas pueden generar una atelectasia
pulmonar foca. Una afectación más intensa puede generar organización y
fibrosis, y si se prolonga en el tiempo, dar una bronquiolitis obliterante
permanente.
Metaneumovirus humano (MNV): Es
un paramixovirus descubierto en el 2001 que está repartido por todo el mundo y
se asocia a infecciones de las vías respiratorias altas y bajas, más frecuentes
en los niños pequeños, ancianos e inmunodeprimidos. Produce infecciones graves
como bronquiolitis y neumonía. La infección inicial tiene lugar durante la
primera infancia, pero las reinfecciones son habituales a lo largo de la vida,
sobre todo en ancianos. No se dispone de un tratamiento comercial, pero la
ribavirina es útil in vitro, y las vacunas atenuadas tienen buena eficacia en
animales.
Sindrome respiratorio agudo grave (SRAG):
Apareció en noviembre de 2002 en China y es producido por un coronavirus desconocido que infecta las
vías respiratorias bajas y se disemina por el organismo. Tiene un periodo de
incubación de 2-10 días, comienza con tos seca, malestar general, mialgias,
fiebre y escalofríos. Una tercera parte de los pacientes mejoran y resuelven la
infección pero los demás evolucionan hacia una neumopatía grave con disnea,
taquipnea y pleuritis y el 10% mueren, ya que no hay tratamiento; sus pulmones
muestran daño alveolar difuso y células gigantes multinucleadas. Se diagnostica mediante la detección del
virus.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: Se adquiere
a lo largo de la estancia en el hospital y es frecuente en los pacientes con
una enfermedada subyacente grave, inmunodeprimidos, sometidos a antibiótico o
con dispositivos de acceso traumáticos (catéteres, ventilación mecánica). Al
superponerse a una enfermedad de fondo son una complicación grave y
potencialmente mortal. Se da por enterobacterias y el género pseudomonas, y S.
aureus.
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN: En pacientes
debilitados o en los que aspiran el contenido gástrico estando inconcientes
(luego de un isctus) o durante los vómitos repetidos. La neumonía es de origen
químico, debido a los efectos sumamente irritantes del ácido gástrico y en
parte bacteriana (a partir de la microflora oral). Tiene un carácter
necrosante, sigue un curso clínico fulminante y suele causar la muerte. En los
que sobrevieven suele aparecer abseso pulmonar.
ABSESO PULMONAR: Proceso supurativo
local en el pulmón, caracterizado por necrosis del tejido de este órgano. Las
cirugías sobre la orofaringe, infecciones singobronquiales, sepsis dental y
bronquiectasias ocupan un lugar importante en su formación.
Aunque en
circunstancias oportunas cualquier patógeno puede producir un abseso, los
microorganismos más comunes son estreptococos aerobios y anaerobios, S. aureus
y una multitud de gramnegativos. Los gérmenes anaerobios son bacteroides,
fusobacterium y peptococcus. Los mecanismos de llegada de los microbios son:
Aspiración de
material infeccioso.
Antecedentes
de infección pulmonar primaria.
Embolia
séptica.
Neoplasia.
No hay que
descartar los absesos pulmonares idiopáticos.
Morfología:
Varían de diámetro (desde pocos milímetros hasta 5-6 cm), puede afectar a
cualquier parte del pulmón y ser únicos o múltiples. Si sin debidos a una
aspiración se dan más en el pulmón derecho, ya que su bronqui fuente es más
vertical, y están aislados. La cavidad del abseso se puede llenar de restos
supurativos. Si existe comunicación con la vía aérea, el exudado en su interior
será evacuado de modo parcial para crear un hueco al que llegue el aire. Las
infecciones saprofíticas superpuestas prosperan sobre los residuos ya
necróticos de la oquedad del abseso. La infección ininterrumpida abre espacios
grandes, fétidos, multiloculares y negros verdosos demarcados borrosamente y
llamados gangrena del pulmón.
Histológicamente se destruye purulentamente el parénquima.
Evolución
clínica: Similares a las bronquiectasias. Se caracterizan por tos, fiebre y
esputo sanguinolento o purulento maloliente, además de acropaquias. El
diagnóstico se supone y se confirma con radiografía; siempre que se descubra un
abseso en una persona mayor, es importante descartar un carcinoma subyacente.
La evolución de los absesos es variable, la mayoría se resuelven con
antibióticos, dejando una cicatriz. Sus complicaciones son: extensipon de la
infección a la cavidad pleural, hemorragia, absesos cerebrales y meningitis a
partir de émbolos sépticos, y amiloidosis secundaria.
NEUMONÍA CRÓNICA: Es una lesión
localizada de un paciente inmunocompetente, con afectación ganglionar regional
o sin ella. La reacción inflamatoria típica es granulomatosa y está provocada
por bacterias (ej: M. tuberculosis) u hongos (ej: Histoplasma capsulatum).
La histoplasmosis, la blastomicosis y la coccidioidomicosis
comparten las siguiente características: 1) enfermedades granulomatosas de los
pulmones que pueden recordar a la tuberculosis, 2) están originadas por hongos
dimorfos desde el punto de vista térmico, pues crecen como hifas que producen
esporas a la temperatura ambiente pero como levaduras a la temperatura
corporal, y 3) cada hongo sigue una distribución geográfica.
Histoplasmosis: Por inhalación de
partículas de polvo procedentes de tierra contaminada por residuos de aves o
muerciélagos que contengan pequeñas esporas. Es un parásito intracelular de los
macrófagos. La forma clínica de presentación y las alteraciones morfológicas de
la histoplasmosis se parecen mucho a las de la tuberculosis:
1)
Afectación pulmonar primaria de resolución espontánea
y latente, que puede desembocar en lesiones numulares en la radiografía de
tórax.
2)
Neumopatía secundaria crónica y progresiva,
limitada a los vértices pulmonares y que genera tos, fiebre y sudores
nocturnos.
3)
Lesiones circunscritas en puntos extrapulmonares,
como mediastino, suprarrenales, hígado o meninges.
4)
Proceso muy diseminado en inmunodeprimidos.
Histoplasma capsulatum penetra en el
interior de los macrófagos tras su opsonización con anticuerpo. Su forma de
levadura es capaz de multiplicarse dentro del fagosoma y destruir a las células
anfitrionas. Las infecciones se controlan mediante LT cooperadores que
identifican antígenos presentes en la
pared celular del hongo y las proteínas del shock térmico, y a continuación
segregan IFN-γ, que activa los macrófagos. Al carecer de la inmunidad
celular, los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida están
expuesto a que se produzca infección diseminada llamada histoplasmosis fulminante diseminada.
Morfología: En
adultos sanos se forman granulomas de células epitelioides, que sufren necrosis
caseosa y confluyen para producir grandes zonas de consolidación, pero puede
licuarse para formar cavidades (en pacientes con EPOC). Las lesiones
experimentan una fibrosis y una calcificación concéntrica (aspecto de corteza
de árbol). La distinción histológica exige la identificación de su forma como
levadura.
Blastomicosis: Blastomyces dermatitidis
es un hongo dimorfo habitante del suelo. Existen 3 formas clínicas:
Blastomicosis
pulmonar: aparece repentinamente con tos productiva, cefalea, dolor torácico,
dolor torácico, adelgazamiento, fiebre, dolor abdominal, sudores nocturnos,
escalofríos y anorexia. Hay consolidación lobular, infiltrados multilobulares,
infiltrados perihiliares, múltiples nódulos o infiltrados miliares. Se afectan
más los lóbulos superiores. Puede
resolverse de amnera espontánea, persistir o progresar a lesión crónica. Con
respecto a la morfología, en el anfitrión normal las lesiones pulmonares son granulomas supurativos. Hay
reclutamiento de neutrófilos por la capacidad limitada de los macrófagos.
Blastomicosis
diseminada
Blastomicosis
cutánea (infrecuente)
Coccidioidomicosis: Se infectan todas
las personas que inhalan esporas de Coccidioides
immitis y adquieren una sensibilidad retardada frente al hongo. C immitis
bloquea la función del fagosoma y el lisosoma, impidiendo la destrucción. Las
infecciones primarias son asintomáticas, pero el 10% de tienen lesiones
pulmonares, tos, fiebre y dolores pleurales, acompañadps de un eritema nudoso. El
1% desarrolla una infección diseminada a meninges, piel, huesos, suprarrenales,
ganglios, bazo e hígado.
Morfología:
Lesiona granulomatosas, con C immitis dentro de los macrófagos y las células
gigantes.
NEUMONÍA EN UN ANFITRIÓN INMUNODEPRIMIDO: Se
dan por agentes infecciosos oportunistas que no suelen causar infecciones en
anfitriones normales, y suele participar más de uno. La mortalidad
correspondiente es alta. Dan lugar a infiltrados pulmonares locales o difusos.
El diagnóstico diferencial de dichos infiltrados incluye las reacciones
farmacológicas y la afectación tumoral del pulmón.
NEUROPATÍA EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE
LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: Principal causa de morbilidad y mortalidad en
personas con HIV.
Las
infecciones bacterianas de las vías respiraatorias bajas ocasionadas por los
patógenos corrientes constituyen uno de los trastornos pulmonares más serios en
el marco de la infección por el HIV. Mecionamos S. pneumoniae, S.aureus, H.influenzae y los bacilos gramnegativos.
No todos los infiltrados
pulmonares presentes en los individuos infectados con HIV son infecciosos. El
sarcoma de Kaposi, el linfoma no hodkiniano y el cáncer primario de pulmón se
dan con mayor frecuencia y no deben excluirse.
Las cifras de
LT CD4+ permiten precisar el riesgo de ifnección por un microorganismo
específico:
Superior a 200
células/mm3: Infecciones bacterianas y tuberculosas.
Inferior a 200
células/mm3: neumonía por pneumocystis.
Inferior a 50
células/mm3: Infecciones por citomegalovirus y el complejo mycobacterium avium.
Sin embargo la
neumopatía puede obedecer a más de una cusa y hasta los patógenos comunes
mostrarán manifestaciones atípicas, por lo que las investigaciones diagnósticas
son amplias y caras.
TUMORES: 90%
son carcinomas, 5% son carcinoides bronquiales y 5% son neoplasias
mesenquimatosas.
CARCINOMAS: Se da entre los 40-70 años,
con mayor incidencia en los 60-70.
Etiología y
patogenia:
Tabaquismo:
La mutación producida es G:C
> T:A en el gen p53 y probablemente son causadas por un benzopireno. Hay correlación lineal
entre la intensidad de la exposición al humo de los cigarrillos y la aparición
de transformaciones epiteliales que comienzan por una metaplasia escamosa,
displasia escamosa, carcinoma in situ y carcinoma invasor. Influyen los
siguientes factores: 1) volumen de consumo diario, 2) tendencia a la inhalación
y 3) duración del hábito. El “humo prestado” por exposición presente en el
ambiente contiene carcinógenos.
Riesgos
industriales: Por exposición a sustancias tales como: radiaciones, uranio y amianto.
Contaminación
atmosférica: Sobre todo relacionada con la contamincación del aire de
espacios cerrados por el radón. Se da en minería y por utilización de aerosoles
ambientales.
Genética
molecular: Los genes asociados son:
Carcinoma microcítico: C-KIT, MYCN y
MYCL, p53, 3p, RB y BCL2.
Carcinoma no microcítico: EGFR, KRAS,
p53 y p16NK4a.
En todos los
tipos, la acción de la telomerasa está aumentada, y hay varias moléculas de
transducción de señales activadas, tales como AKT, fosfatidilinositol-3-cinasa,
ERK1/2, STAT5 y proteínas de adhesión focal.
Existe a su
vez una predisposición genética familiar relacionada con polimorfismos del gen CYP1A1 del citocromo P450, que hace que estas
personas metabolizen los procarcinógenos de forma que estén más expuestos.
También existen polimorfismos del gen
del receptor nicotínico de Ach.
Lesiones
precursoras: El término precursoras no implica que indefectiblemente
vayan a derivar en cáncer, algunas retroceden.
1)
Displasia escamosa y carcinoma in situ.
2)
Hiperplasia adenomatosa atípica.
3)
Hiperplasia idiopática difusa de células
neuroendócrinas pulmonares.
Clasificación
y morfología:
Adenocarcinoma: Tumor epitelial
maligno con diferenciación glandular o producción de mucina por las células
tumorales. Crecen según diversos patrones como el acinar, el papilar, el bronquioloalveolar y el sólido con
formación de mucina. Crecen con mayor lentitud que los epidermoides pero
metastatizan antes y más ampliamente. Los de distribución periférica con un
pequeño componente central invasor asociado a la cicatrización y los de patrón
de crecimiento bronquioalveolar de predominio periférico pueden asociarse a un
mejor pronóstico que los carcinomas infiltrantes del mismo tamaño.
Las mutaciones
de KRAS, de p53, RB1 y p16 aparecen en este carcinoma. A su vez, la
amplifiación del gen correspondiente al receptos del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR) también está asociada, pero relacionada a mejores resultados
que las otras mutaciones.
Carcinoma
bronquioloalveolar: Surge a partir de una hiperplasia adenomatosa atípica que evoluciona hasta un carcinoma
bronquioloalveolar y se transforma en un adenocarcinoma infiltrante.
Se asienta en
el parénquima pulmonar en las regiones bronquioalveolares terminales. Es el 9%
de los cánceres de pulmón. Ocupa las porciones periféricas, formando un nódulo
asilado o múltiples nódulos que confluyen y consolidan. Cuando hay secreción
tienen una translucidez mucinosa, sino son de color blanco grisáceo.
Histológicamente
tiene un patrón de crecimiento puro, sin signos de invasión vascular, pleural o
del estroma. Su rasgo clave es que crece a lo largo de estructuras
preexistentes sin destruir la arquitectura alveolar. Esta pauta de desarrollo
se llama lepídico (somo mariposas en
una valla).
Tiene células
bronquiolares secretoras de mucina, células de la clara y neumocitos II.
Hay 2
subtipos:
Mucinoso:
Células cilíndricas, altas e inconfundibles con mucina y crecimiento a lo largo
de los tabiques alveolares, sin invasión. Tiende a diseminación aerógena y a
generar tumores satélite.
No mucinoso:
Células cilíndrias, con forma de estaca o cúbicas. Suelen consistir en un
nódulo pulmonar periférico con una diseminación aerógena rara y por lo tanto,
sensibles a resección y con buen pronóstico.
Carcinoma epidermoide: Aparece
principalmente en hombres y suele tener gran relación con los antecedentes relacionados
con el tabaco.
Histológicamente
se caracteriza por la presencia de queratinización (que adopta la forma de
perlas escamosas) y puentes intercelulares.
Muestran
mutaciones en p53, RB1, p16 (inhibidor de las cinasas) e hiperexpresión de EGFR.
Suelen tener
como antecedente de varios años a una metaplasia
o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que se transforma en un carcinoma in situ. Durante este plazo
es posible identificar células atípicas en el esputo o en un cepillado. Con el
tiempo alcanza una etapa sintomática, cuando una masa tumoral delimitada
empieza a obstruir la luz del bronquio, conduciendo a una atelectasia distal.
El tejido neoplásico es color blanco
grasáseo y de consistencia firme. Cuando es voluminoso, hay zonas focales de
hemorragia o de necrosis que propician un moteado rojo o blanco amarillento y
reblandecimiento, pudiendo formar cavidades.
Su extensión
puede dirigirse a la superficie pleural y luego a la cavidad pleural o el
pericardio. Disemina hacia los ganglios
traqueales, bronquiales y mediastínicos.
La propagación
a distancia es por vía linfática y hemática, sin respetar a ningún órgano. Lo
más metastatizados con las suprarrenales,
hígado, encéfalo y hueso.
Carcinoma microcítico: Casi siempre
metastásico, con gran respuesta inicial a la quimioterapia. Es muy maligno,
posee un tipo de célula peculiar: relativamente pequeñas con límites celulares
mal definidos, una cromatina nuclear granular final y nucléolos ausentes.
Tienen alto número de mitosis y crecen en agregados sin organización granular
ni escamosa. Hay necrosis e incrustación de ADN
de estas células necróticas en las paredes vasculares, lo que les da un
aspecto basófilo (efecto Azzopardi).
Las células
son de origen neuroendócrino, por lo que tienen gránulos neurosecretores de
hormonas polipeptídicas y la presencia de marcadores neuroendócrinos como
cromogranina, sinptofisina y CD57, es decir, que tienen producción
ectópica de hormonas.
Hay una sola
variante conocida: carcinoma microcítico
combinado, en el que hay una mezcla de carcinoma microcítico más cualquier
otro componente no microcítico, como el carcinoma neuroendócrino no microcítico
y el sarcoma.
Guardan gran
relación con el consumo de cigarrillos, de hecho, solo el 1% es en personas no
fumadoras. Pueden originarse tanto en los bronquios principales como en la
periferia y no tienen una fase preinvasora, son muy malignos y reusltan incurables con medio quirúrgicos.
Provienen de mutaciones de p53, RB1 y BCL2 (proteína antiapoptósica).
Carcinoma no microcítico: No
suelen realizar metástasis y son menos sensibles a la quimioterapia. Son
tumores epiteliales malignos indiferenciados que carecen de los rasgos
citológicos propios del microcítico. Las células tienen núcleos grandes,
nucléolos destacados y una cantidad moderada de citoplasma.
Probablemente
derivan de carcinomas epidermoides y adenocarcinomas tan indiferenciados que ya
no se pueden reconocer con el microscopio óptico.
Variante:
carcinoma neuroendócrino no microcítico, que se identifica características como
los patrones de nidos organoides, trabeculares, en rosetas y en empalizada.
Carcinoma combinado: Representa
el 10% de los carcinomas.
Estadificación:
TUMOR
(T) DESCRIPCIÓN DE ESTADO
·
T0 No evidencia de tumor primario
·
TX Tumor primario que no puede ser
evaluado, o tumor certificado por la presencia de células malignas en el esputo
o lavado bronquial pero no visualizado por imágenes o broncoscopía
·
TIS Carcinoma in situ
·
T1 Tumor <3 cm en
su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia
broncoscópica de invasión más proximal del bronquio lobar (no en bronquio
principal)
·
T2 Tumor con cualquiera de los
siguientes: >3 cm en su diámetro mayor; compromiso
de bronquio principal, >2 cm
distal de la carina; invasión de pleura visceral; asociado con atelectasia o
neumonitis obstructiva extendida al hilio pero que no compromete el pulmón
entero
·
T3 Tumor de cualquier tamaño que
invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo
tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal, pericardio
parietal; o tumor en bronquio principal <2 cm distal de la carina pero sin
compromiso de esta; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva del pulmón
entero
·
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade
cualquiera de los siguientes: mediastino, corazón, grandes vasos, traquea,
esófago, cuerpos vertebrales, carina; o tumor con derrame pleural o pericárdico
malignoa, o con ganglio(s) tumoral satélite dentro del lóbulo
tumoral primario ipsilateral del pulmón.
GANGLIOS
LINFÁTICOS (N) DESCRIPCIÓN DEL COMPROMISO
·
NX Ganglios linfáticos regionales
que no pueden ser evaluados
·
N0 No metástasis en ganglios
linfáticos regionales
·
N1 Metástasis en ganglios linfáticos
peribronquial ipsilateral y/o hiliar ipsilateral, y compromiso de ganglios
intrapulmonares por extensión directa del tumor primario
·
N2 Metástasis de ganglio(s)
linfáticos ipsilateral mediastinal y/o subcarinales
·
N3 Metástasis de ganglio(s)
linfáticos mediastinales contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos
ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares
METÁSTASIS
A DISTANCIA (M)
·
MX Presencia de metástasis a
distancia no pueden ser evaluados
·
M0 No metástasis a distancia
·
M1 Metástasis a distancia presentes
|
Estadio
|
Descripción TNM
|
Sobrevida a los 5
años (%)
|
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Estadio Clínico
|
Estadio
Quirúrgico-Patológico
|
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IA
IB
IIA
IIB
IIB
IIIA
IIIB
IV
|
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T1–2–3 N2 M0
T4 N0–1–2 M0
T1–2–3–4 N3 M0
Cualquier T cualquier N M1
|
61
38
34
24
22
9
13
7
3
1
|
67
57
55
39
38
25
23
<5
<3
<1
|
Clínica:
Es una de las neoplasias más graduales e invasoras, y se suele descubrir cuando
ya tiene meses de duración, incluso se lo suele encontrar por su diseminación
secundaria en la búsqueda en torno a una neoplasia aparentemente primaria en
otro punto. Los principales motivos de consulta son tos, adelgazamiento, dolor torácico y disnea. Los bronquiloalveolares no suelen metastatizar y matan al
paciente por asfixia.
El
diagnóstico se intenta realizar por radiografía
de tórax, examen de esputo y lavados o cepillados bronquiales.
La
supervivencia al cabo de 5 años es del 15%. El adenocarcinoma y los patrones
espinocelulares tienden a permaneces localizados más tiempo y tienen un
pronóstico algo mejor que los indiferenciados.
Las tasas
de supervivencia son del 48% en los tumores descubiertos tempranamente, pero
solo el 15% de los tumores se diagnostican en esta etapa.
El
tratamiento puede ser con inhibidores de
EGFR para los pacientes con un adenocarcinoma por acitvacion de EGFR,
lobulectomía y neumonectomía. Las mutaciones de KRAS están asociadas a un peor pronóstico, con un plazo de
supervivencia de 6-17 semanas.
Efectos de
la extensión de un tumor pulmonar:
PROLIFERACIONES Y TUMORES NEUROENDÓCRINOS: El pulmón
normal tiene células neuroendócrimas en el interior de su epitelio de forma
aislada o en grupos: los cuerpos
neuroepiteliales. Las hiperplasias de estás células suelen ser secundarias
a una fibrosis o una inflamación, pero la hiperplasia
de las células neuroendócrinas pulmonares idiopática difusa es precursora
de tumores y carcinoides típicos o atípicos. Estas neoplasias incluyen:
Tumores benignos: pequeños
nidos hiperplásicos intrascendentes de células neuroendócrinas observados en
zonas de cicatrización o inflamación crónica.
Carcinoma microcítico muy maligno y carcinoma
neuroendócrino no microcítico de pulmón. (ya explicado).
Carcinoides: 1-5% de los tumores pulmonares. La mayoría
de los pacientes no ha cumplido los 40 años y su incidencia es equivalente para
ambos sexos. Son neoplasias epiteliales malignas de bajo grado, que se
subclasifican como típicos (tienen
pocas mitosis y no presentan necrosis) o atípicos
(presentan mutaciones de p53, BCL2 y BAX, muchas mitosis y focos de
necrosis).
Crecen
como masas digitiformes o polipoides esféricas que sobresalen hacia la luz
bronquial revestidos por mucosa indemne y son de 3-4 cm de diámetro. Se suelen
limitar al tronco de los bronquios principales. Sin embargo, otros producen
masas intraluminales pequeñas que atraviesan la pared bronquial y se diseminan
por el tejido peribronquial en la llamada lesión
en botón de cuello de camisa, y son sólidos y nodulares.
Histológicamente,
están compuestos por grupos de células organoides, trabeculares, en empalizada,
acintados o en roseta, separados por un estroma fibrovascular delicado.
Clínica:
Bibliografía:
Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung
Cancer. Chest. 1997 Jun;111(6):1710-7.
