Digestivo

ESÓFAGO
PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE ESÓFAGO
  Esofagitis
    QUÍMICA E INFECCIOSA
    ERGE
  Esófago de Barrett
  Tumores Esofágicos
    ADENOCARCINOMA
    CARCINOMA EPIDERMOIDE

ESOFAGITIS

 Esofagitis Química e Infecciosa: la mucosa del esófago puede dañarse por varios tipos de agentes: alcohol, ácidos, álcalis, sustancias calientes, medicamentos. Las infecciones esofágicas son frecuentes en pacientes inmunocomprometidos, se puede encontrar virus herpes simple, CMV, hongos principalmente cándida. En la mayoría de los casos se produce infiltrado de PMN. Si hay ulceraciones se acompañan de necrosis superficial con tejido de granulación.

  Esofagitis por Reflujo: el epitelio escamoso del esófago es resistente a la abrasión por el paso de alimentos, pero es sensible al acido estomacal. El reflujo del contenido gástrico es la causa principal de esofagitis y Enfermedad por Reflujo gastro-Esofágico (ERGE). Los factores predisponentes son: consumo de tabaco y alcohol, obesidad, embarazo, retraso del vaciamiento gástrico. Puede haber como alteración una hiperemia leve o en los casos más graves, infiltrado de PMN y eosinófilos, hiperplasia basal > 20% y elongación de las papilas de la lámina propia.

Clínicamente se manifiesta con pirosis, regurgitación de contenido gástrico, disfagia y dolor torácico.

ESÓFAGO DE BARRETT

Es una complicación de la ERGE crónica que se caracteriza por metaplasia intestinal dentro de la mucosa escamosa del esófago.

Es más frecuente en varones de 40-60 años de raza blanca.

Es una lesión pre-maligna: aumenta el riesgo de adenocarcinoma.

Se reconoce como lengüetas de mucosa roja que se extiende hacia arriba desde la unión gastro-esofágica. Compuestas por mucosa escamosa residual intercalada con mucosa cilíndrica color marrón claro.

El diagnostico requiere la identificación endoscópica y la confirmación histológica.

  Las células caliciformes definen la metaplasia intestinal.

  La displasia se caracteriza como alto o bajo grado, entre ambos puede verse aumento de la proliferación epitelial con mitosis atípica, hipercromasia, estratificación nuclear, aumento de la relación núcleo/citoplasma. La displasia de alto grado muestra ya cambios arquitectónicos graves.

TUMORES ESOFÁGICOS - ADENOCARCINOMA

 Surge sobre la base de un Esófago de Barrett mediante la aparición escalonada de cambios genéticos y epigenéticos.

 El riesgo se reduce con una dieta rica en frutas y verduras frescas.

 Es 7 veces mas frecuente en varones, principalmente de raza blanca.

 Las anomalías cromosómicas del gen p53 aparecen tempranamente, otros cambios son amplificación de los genes c-ERB-B2, ciclina D1 y E, mutación de pRB y la perdida de alelos de p16.

 Se presenta en el tercio distal del esófago.

 Puede infiltrar difusamente o ulcerarse e invadir en profundidad.

 Producen mucina y forman glándulas tipo intestinal, con menos frecuencia presentan cs en anillo de sello.

 Clínicamente se presentan con dolor, disfagia, perdida de peso, hematemesis y vómitos. En este momento ya ha invadido los vasos linfáticos y el pronostico no es favorable.

TUMORES ESOFÁGICOS – CARCINOMA EPIDERMOIDE

  Es 4 veces mas frecuente en varones, principalmente de raza afroamericanos mayores de 45 años.

  Se asocia con el consumo de tabaco, alcohol, pobreza, bebidas calientes, HPV (en el de alto riesgo).

  Las anomalías cromosómicas del gen p53 y p16 están presentes.

  Se presenta en el tercio medio del esófago.

  Comienza como una lesión in situ: Displasia escamosa que son engrosamientos en forma de placa de color gris o blanco. Crece en forma exofítica o polipoide y pueden ulcerarse.

  Invade mediastino.

  La mayoría son bien o moderadamente diferenciados, pueden formar las características perlas corneas.

 Clínicamente se presentan con dolor, disfagia, odinofagia, obstrucción, perdida de peso extrema, debilitamiento. Los primeros síntomas pueden deberse a la aspiración de alimento por fistula traqueo-esofágica.

  La metástasis a ganglios linfáticos se asocian a pronostico desfavorable.

ESTÓMAGO

PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE ESTÓMAGO

  Gastritis aguda

    Ulcera Gástrica Aguda

  Gastritis crónica

    Ulcera Péptica

  Tumores Gástricos

    Adenocarcinoma

    Linfoma

    Tumor Carcinoide

    GIST

GASTRITIS AGUDA

 Es un proceso inflamatorio transitorio, puede ser asintomático o cursar con dolor, pirosis, vómitos y nauseas. En casos graves: ulceración, hemorragia, hematemesis, melena o perdida masiva de sangre.

 Factores predisponentes y desencadenantes: consumo de AINEs, ancianos por reducción de la síntesis de moco protector, infección por Helicobacter pylori secretor de ureasas, consumo de sustancias acidas o álcalis, alcohol, radioterapia y quimioterapia.

 Histológicamente hay un edema moderado de la lámina propia y ligera congestión vascular. El epitelio está intacto aunque puede haber PMN dispersos por encima de la membrana basal.

 Cuando el daño es más grave aparecen erosiones y hemorragias. La erosión se acompaña de exudado purulento que contiene fibrina. La hemorragia genera un aspecto punteado oscuro.

ULCERA GÁSTRICA AGUDA

 Poseen una profundidad variable desde erosiones superficiales a lesiones que ocupan todo es espesor de la mucosa.

 Son redondas, miden < 1 cm. El fondo se tiñe de marrón o negro por la digestión de la sangre.

 Se encuentran en cualquier parte del estómago y los bordes son normales.

 Hay ausencia de cicatrización y engrosamiento de vasos.

 Son producidas por estrés, consumo de AINEs en forma aguda, estrés fisiológico intenso (shock, sepsis, traumatismos, enf intracraneal).

GASTRITIS CRÓNICA

 Los síntomas asociados son menos intensos: nauseas, pirosis, vómitos, molestias abdominales.

 La causa más frecuente es la presencia de Helicobacter pylori (bacilo Gram -). Otras causas: consumo de tabaco, alcohol, picantes, estrés, cafeína.

 H. pylori es aislado de la mucosa gástrica de casi todos los pacientes con úlceras duodenales y en la mayoría (90%) de las ulceras gástricas antrales.

 Las vías de trasmisión fecal-oral, oral-oral y a través del ambiente son posibles.

H. Pylori: factores de virulencia:

 Flagelos que le permiten movilidad en el moco.

 Ureasas que generan amoniaco y aumentan el pH.

 Adhesinas.

 Toxinas como gen asociado a citotoxina CagA.

Los mecanismos de génesis de la gastritis no se conocen, pero la infección aumenta la producción de acido y altera los mecanismos protectores normales. Cursa con hipogastrinemia.

 Con el tiempo la gastritis antral progresa a pangastritis y esto depende de las interacciones entre el microorganismo y el hospedador. Algunos polimorfismos de genes de citocinas pro inflamatorias (IL-1beta y TNF) son predisponentes.

 H pylori se ubica en el moco superficial, típicamente en el antro. La mucosa del antro puede verse eritematosa e inclusive de aspecto nodular.

 Hay infiltrado de neutrófilos en la lamina propia inclusive intraepitelial que crean abscesos intracrípticos.

La lamina propia suele tener cs plasmáticas en sabana y gran numero de macrófagos y linfocitos. Los PMN y cs plasmáticas son característicos de infección por H. Pylori.

 Es frecuente encontrar agregados linfoides con centro germinativo.

Otras casusas de gastritis: autoinmunes (<10%), radiación, reflujo biliar crónico, lesión mecánica, enfermedad sistémica (Crohn, Amiloidosis).

ULCERA PÉPTICA

 Es una complicación de la gastritis crónica.

 Es frecuente en el antro y primera porción del duodeno. Puede aparecer en el esófago en el contexto de la ERGE.

 La infección por H. pylori y el consumo de AINEs son las principales causas. También aparece en el contexto del Síndrome de Zollinger-Ellison.

 Las ulceras son solitarias en mas del 80% de los casos, en sacabocados redondo u ovalado. Las <0,3 cm son superficiales pero las > 0,6 cm son profundas. El borde puede sobresalir (mas frecuente en los cánceres) pero normalmente está al mismo nivel.

La perforación en la cavidad peritoneal es una urgencia quirúrgica.

La base de las ulceras el lisa y limpia por la digestión enzimática y pueden verse vasos sanguíneos.

 Pueden presentarse en jóvenes pero son características de los adultos de mediana edad o mayores.

 La curación puede producirse con o sin tratamiento.

 La mayoría provoca dolor, epigástrico que se acentúa después de las comidas, anemia ferropénica, nauseas, vómitos, hematoquesia.

TUMORES GÁSTRICOS

 El 90% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas, correspondiendo el resto a linfomas no hodgkinianos, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y carcinoides. Los tumores benignos gástricos son poco frecuentes (pólipos adenomatosos, hiperplásicos) y su principal interés clínico radica en descartar su posible evolución hacia la malignidad.

 Existen muchas situaciones asociadas a un mayor riesgo pero para ninguna de ellas se ha demostrado el beneficio del seguimiento para la detección precoz. Básicamente, la prevención se plantea en familiares de pacientes con cáncer gástrico difuso hereditario (CGDH) y en pacientes con infección por H. pylori.

ADENOCARCINOMA

 Representa el 90% de todos las canceres.

 Los síntomas remedan a la gastritis crónica por lo que se descubren generalmente avanzados.

 La distribución del cáncer gástrico es muy variable, registrándose zonas de alta incidencia: Chile, China, Japón y Colombia. Existen áreas de baja incidencia en Canadá, EE. UU. y Australia.

 Existe una gran relación entre el cáncer gástrico y una dieta con elevado consumo de sal y pobre en frutas frescas y verduras, poco aporte de vit A, C y E y micronutrientes, así como métodos de preservación con posible efecto cancerígeno, como los ahumados, salazones.

 También se ha relacionado con la concentración de nitritos y nitratos en la dieta y el agua, la hipoacidez gástrica y la contaminación bacteriana de los alimentos.

 Otros factores ambientales como el consumo de alcohol y tabaco.

 El desarrollo del cáncer es un proceso multifactorial, complejo y de larga evolución. La infección por Helicobacter pylori, junto a factores dietéticos, ambientales y genéticos favorecidos por un bajo nivel socioeconómico-sanitario, iniciarían la transformación de una mucosa normal en gastritis crónica. En sucesivas etapas se pasaría a la gastritis atrófica y en un porcentaje decreciente a la metaplasia intestinal, displasia y finalmente al adenocarcinoma gástrico

Las mutaciones genéticas identificadas incluyen desde aneuploidía en el DNA celular en un 70% de los casos, a pérdida de oncogenes supresores como el p53, APC, MCC y DCC. Hay mutación del gen CDH1 que codifica la E-caderina. Con menor frecuencia se registra amplificación de oncogenes como el c-met, el k-sam en el cáncer difuso y el erb-B2 en el tipo intestinal. También se ha detectado mutación de otros oncogenes como los RAS, siendo la inestabilidad microsatélite más frecuente en los cánceres poco diferenciados.

La mayoría de los AC afectan el antro y la curvatura menor. Los tumores con morfología intestinal tienden a formar grandes masas exofíticas de frentes cohesivos formadas por estructuras glandulares.

Los tumores con patrón de crecimiento infiltrante difuso están formados por cs en anillo de sello poco cohesivas que no forman glándulas con grandes vacuolas de mucina. Infiltran inducen reacción desmoplásica que rigidiza la pared (linitis plástica).

El AC tipo intestinal evoluciona a partir e lesiones precursoras como la displasia y los adenomas. La edad media es 55 años 2:1 en hombres.

El AC difuso es relativamente uniforme en hombres y mujeres y no se han detectado lesiones predisponentes.

La gastroscopia constituye la técnica de elección para el diagnóstico de los tumores gástricos (sensibilidad y especificidad del 99%). Tras la confirmación histológica del tumor debe realizarse estudio de extensión mediante examen físico, analítica básica, tomografía computarizada (TC) y, eventualmente, la ultrasonografía endoscópica(USE). Esta última técnica permite determinar el grado de invasión parietal y la presencia de adenopatías regionales. En las neoplasias gástricas precoces, la USE permite conocer si existe invasión submucosa. Si la lesión sobrepasa la submucosa, se considera un AC avanzado. Ante la existencia de metástasis hepáticas o pulmonares deben tomarse biopsias dirigidas mediante ultrasonografía, laparoscopia o broncoscopia.

LINFOMA

  Es un linfoma no hodgkiniano que representa el 5% de todas las neoplasias gástricas malignas. Se origina a partir del tejido linfoide de la lámina propia de la mucosa y submucosa gástrica, por lo que es muy sensible a la radioterapia y la quimioterapia.

  Histopatológicamente, más del 90% son linfomas de células B (linfomas MALT).

  Aproximadamente un 45-50% son linfomas de bajo grado y el resto corresponden a linfomas de alto grado de malignidad.

  Existe una clara relación causal entre la infección por Helicobacter pylori y el linfoma MALT de bajo grado de malignidad.

 El tubo digestivo es el lugar de afección extraganglionar más recuente de los LNH. Predominan en el estómago (50%- 60%) y con menor frecuencia asientan en el intestino delgado (30%) y grueso (10%).

 Las traslocaciones asociadas son 3 específicas: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) y t(14;18)(q32;q21). La presencia de la translocación t(11;18) se asocia a la presencia de enfermedad extragástrica y es un predictor de mala respuesta a la quimioterapia. El efecto neto de estas traslocaciones es la activación constitutiva del factor NF-kappaB que favorece crecimiento y supervivencia del LB.

OTROS TUMORES

TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL:

 Los GIST incluyen un grupo de neoplasias mesenquimales benignas o malignas con un fenotipo mínimo o incompleto neural o biogénico. Constituyen el grupo más amplio de estos tumores, representando el 1-2% de las neoplasias gástricas. Proceden de las células intersticiales de Cajal, se localizan en estómago (60%) e intestino delgado (35%) y aparecen por lo general a partir de los 60 años de edad. La benignidad o malignidad de estos tumores viene determinada por su comportamiento a largo plazo (recidiva local o a distancia, invasión de estructuras vecinas) y puede sospecharse por sus características clínicas, morfológicas e histopatológicas.

 Los leiomiomas y los leiomiosarcomas son neoplasias procedentes del músculo liso. Suelen aparecer en la sexta década de la vida y afectan por igual a los dos sexos. Clínicamente, pueden ser asintomáticos si son de pequeño tamaño. En su evolución, pueden adoptar un patrón de crecimiento endogástrico, exogástrico, mixto, intramural o ulcerado.

 Los shwannomas son neoplasias de origen neural (procedentes de los plexos nerviosos del tubo digestivo) y constituyen un grupo muy infrecuente de tumores. Pueden ser esporádicos o asociarse a neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen), pudiendo ser en este contexto múltiples.