Mama

Clínica de la Enfermedad Mamaria
Dolor (mastalgia o mastodinia)
  Cíclico
  No cíclico
Masas palpables (> 2 cm )
Exudado (telorrea)
  Seroso
  Sanguinolento
  Galactorrea

La mastalgia, mastodinia, tensión mamaria o dolor mamario afecta entre el 45-85% de las mujeres en algún momento de su vida. Es una causa frecuente de consulta ya que las pacientes relacionan el dolor mamario con un cáncer de mama. Sin embargo, el dolor mamario suele no estar relacionado con patología maligna, salvo ciertas excepciones, como se observa en los carcinomas inflamatorios o los carcinomas localmente avanzados.

La telorrea es una situación que causa disconfort y ansiedad. El punto más importante en la anamnesis es precisar las características del flujo esto es consistencia, espontaneidad y color. La mayor parte (secreción bilateral) son causados por afecciones benignas. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran los papilomas y la ectasia ductal. La secreción unilateral, espontánea, no asociada a trauma, sanguinolenta o clara y transparente se asocia a patología maligna. Si la secreción es lechosa debe sospecharse una hipersecreción de prolactina debido a un adenoma hipofisiario.

Mamografía
Detecta carcinomas de mama asintomáticos y por su pequeño tamaño no palpables en la autoevaluación (<1cm).
Los signos mamográficos principales del carcinoma son:
  Densidades
  Calcificaciones de secreciones, restos necróticos.

Lesiones epiteliales benignas:
Alteraciones NO proliferativas o fibroquísticas:
  oQuistes
  oFibrosis
  oAdenosis
Enfermedad mamaria proliferativa SIN atipía:
  oHiperplasia epitelial
  oAdenosis esclerosante
  oLesión esclerosante compleja
  oPapilomas
Enfermedad mamaria proliferativa CON atipía:
  oHiperplasia ductal atípica
  oHiperplasia ductal atípica

Alteraciones NO proliferativas
Condición benigna que se presenta más frecuentemente en la 3ª y 4ª década. Conocida como displasia mamaria, es tan frecuente que se ha sugerido que tal vez no se trata de una enfermedad, sino que podría ser una alteración del normal desarrollo. El cuadro clínico se caracteriza por dolor asociado o no a la existencia de quistes y/o fibrosis del tejido mamario. Su etiología es incierta; se ha asociado a trastornos hormonales que traducen un desnivel en los niveles de estrógeno y progesterona.
No aumentan el riesgo de cáncer.

  QUISTES: se forman por dilatación y estiramiento de los lobulillos. Contienen un liquido turbio semitraslúcido (pardo o azulado). Revestidos por epitelio plano atrófico o cs con metaplasia apocrina. Pueden haber calcificaciones.
  FIBROSIS: cuando los quistes se rompen y liberan su contenido, se produce inflamación crónica con fibrosis.
 ADENOSIS: es el aumento del numero de acinos por lobulillo. Ocurre fisiológicamente durante el embarazo y puede ser una reacción exagerada durante la lactancia (Adenoma de la lactancia). Los acinos están agrandados pero no distorsionados. Puede haber calcificación intraluminal. Están tapizados por cs cilíndricas benignas o con algún grado de atipía.

Enfermedad mamaria proliferativa SIN atipía

Estas alteraciones raras veces forman masas palpables. Se detectan comúnmente como zonas de densidad mamográficas, calcificaciones o hallazgos casuales en biopsias realizadas por otras causas. Este grupo de trastornos se caracteriza por una proliferación del epitelio ductal y/o de la estroma sin anomalías celulares indicativas de malignidad.

Se asocian a un aumento ligero del riesgo de cáncer (5-7%).

 HIPERPLASIA EPITELIAL: se define por la presencia de más de 2 capas celulares en los conductos o lobulilos.

 ADENOSIS ESCLEROSANTE: el N° de acinos está aumentado al menos al doble. Los acinos están comprimidos y distorsionados en el centro y dilatados en la periferia. Las cs mioepiteliales son prominentes, la fibrosis del estroma puede comprimir las luces y dar el aspecto de cordón. Puede ocasionar masa palpable, densidad mamográfica o calcificaciones.

 PAPILOMAS: múltiples ejes fibrovasculares con área de tejido conjuntivo tapizado de cs luminales y mioepiteliales dentro de un conducto dilatado. Los grandes suelen ser solitarios en los senos galactóforos, los pequeños son múltiples y a mayor profundidad. Más del 80% produce telorrea.

  LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA: posee componentes de adenosis esclerosante, papilomas e hiperplasia epitelial. Puede imitar un carcinoma invasivo en la mamografía. El mejor ejemplo es la lesión llamada “Cicatriz Radial”.

Enfermedad mamaria proliferativa CON atipía
La hiperplasia atípica es una proliferación celular parecida al carcinoma ductal in situ (CDIS) o al carcinoma lobulillar in situ (CLIS), pero sin suficientes signos cualitativos o cuantitativos como para diagnosticar un carcinoma in situ.
Se detectan comúnmente como zonas de densidad mamográficas, calcificaciones o masas palpables.
Se asocian a un aumento moderado del riesgo de cáncer (13-17%).
  HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA: proliferación relativamente monomorfa con espacios cribiformes. Rellena los conductos en forma parcial.
  HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA: proliferación que no llega a distender mas del 50% de los acinos dentro del lobulillo. Puede afectar conductos contiguos. Es un hallazgo atípico.


Carcinoma de Mama
Características genéticas y factores de riesgo
  Varios factores bien establecidos se relacionaron con un aumento del riesgo de presentar de cáncer de mama: antecedentes familiares, nuliparidad, menarquía prematura, menopausia tardía, edad avanzada, exposición a estrógenos y antecedentes personales de cáncer de mama (in situ o invasivo).
  De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5 y 10% pueden tener una mutación de la línea germinal de los genes BRCA1 y BRCA2. Las mutaciones específicas del BRCA1 y el BRCA2 suelen ser más comunes en las mujeres de ascendencia judía. El cálculo de riesgo vitalicio de presentar cáncer de mama para las mujeres con mutaciones del BRCA1 y el BRCA2 oscila entre 40 y 85%. Las portadoras con antecedentes de cáncer de mama tienen mayor riesgo de presentar enfermedad contralateral, un riesgo anual que puede ser tan alto como 5%.
CDIS: carcinoma ductal in situ
  Es el tipo más común de cáncer de mama in situ (80%).
  La mastectomía resulta curativa en más del 95% de los casos.
  Sin tratamiento tiene una probabilidad aprox 30% de evolucionar a un carcinoma invasivo.
  Se detectan por la presencia de micro calcificaciones.
  Rara vez producen telorrea.
  Consiste en un población clonal de cs malignas limitada a los conductos por la membrana basal. Las cs mioepiteliales están conservadas.
  Se han subdividido en 5 patrones:
    •Comedocarcinoma
    •Sólido
    •Cribiforme
    •Papilar
    •Micropapilar

CLIS: carcinoma lobulillar in situ
  Es un hallazgo incidental ya que no se asocia a calcificaciones o densidades (20% de los CA In Situ).
  Es más frecuente en mujeres jóvenes (pre-menopausicas).
  Sin tratamiento tiene una probabilidad aprox 30% de evolucionar a un carcinoma invasivo.
  La mastectomía bilateral resulta curativa.
  Están formados por cs no cohesivas (pérdida de expresión de E-caderina), con núcleos ovales o redondos. Suelen aparecer cs en anillo de sello positivas para mucina.
  La arquitectura suele conservarse.
  Casi siempre expresan RE y RP, no se observa sobreexpresión HER2/neu.

Carcinoma Invasivo o Infiltrante
  Se detectan por la presencia de masas palpables, y se asocian a metástasis axilares en mas del 50%.
  Mamográficamente aparecen como densidades asociadas a micro calcificaciones.
  Pueden estar fijos a la pared del tórax o la piel de la mama (aspecto piel de naranja).
  El carcinoma inflamatorio se presenta como masa eritematosa causada por invasión extensa y obstrucción linfática. Se presenta en patrón difuso. El pronóstico es desfavorable.

Carcinoma Ductal Invasivo o STE
  Es el tipo más común de cáncer de mama invasivo (70-80%).
  La mayoría son duros de bordes irregulares y color blanco yesoso.
  Los bien diferenciados forman túbulos prominentes con raras figuras mitóticas.
  Los moderadamente diferenciados pueden tener túbulos y grupos sólidos de cs con mayor grado de pleomorfismo y mitosis.
  Los poco diferenciados invaden como nidos irregulares o láminas sólidas con alta tasa de proliferación y necrosis.

Las características moleculares llevaron a que el cáncer de mama se clasifique en los siguientes cinco subtipos distintos:
  Tipo basal (13-25%): RE -, RP -, Her2 – (Triple negativo). Son de alto grado. Asociado a mutaciones BRCA1-
  HER2+ (7-12%): Son poco diferenciados.
  Normal (6-10%): RE+, HER2 -. Bien diferenciados.
  Luminal A (40-55%): RE+ HER2 -. Bien o moderadamente diferenciados.
  Luminal B (15-20%): RE+ HER2+/-. (Triple positivos).

Estadificación

Carcinoma Lobulillar Invasivo
  Representa el 10% de los carcinomas invasivos.
  Posee bordes irregulares,
  Son difíciles de detectar por palpación y pueden presentar solo cambios mamográficos sutiles.
  Son bilaterales generalmente.
  Presenta cs infiltrantes no cohesivas en fila india o en grupos aislados. No se reconocen formación de túbulos.
  Son frecuentes las cs en anillo de sello.
  Los bien o moderadamente diferenciados son diploides, RE+, HER2 – (similar a Luminal tipo A).
  Los poco diferenciados son aneuploides RE-, RP-, HER2+/-.
  Dan metástasis en peritoneo, retroperitoneo, leptomeninges, tubo digestivo, ovarios y útero.

Factores pronósticos y valor diagnóstico
Por lo general, el cáncer de mama se trata con diferentes combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El pronóstico y la elección del tratamiento pueden estar influidos por las siguientes características clínicas y de patología (con base en la histología convencional y la inmunohistoquímica):
  Edad y estado menopáusico de la paciente.
  Estadio de la enfermedad.
  Grado histológico y nuclear del tumor primario.
  Estado de los RE y RP del tumor.
  Sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER2/neu).
  Capacidad proliferativa del tumor (por ejemplo, Ki67).

Tumores Estromales
  Fibroadenomas
    Son los tumores benignos más frecuentes.
    Aparecen entre los 20 y 40 años, son múltiples y bilaterales.
    Se origina en el estroma intralobulillar que elabora factores de crecimiento para el componente epitelial.
    El epitelio responde a las hormonas.
    El estroma experimenta hialinización y puede calcificar (calcificaciones lobulares grandes).
    Crecen como nódulos esféricos bien circunscriptos y móviles, elásticos, blanco grisáceos.

Bibliografía Adicional
http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2009/1%20enero/10BENIGNAMAMA-10.pdf
http://www.breastcancer.org
http://www.cancer.gov