Pulmón

PULMÓN

INFECCIONES PULMONARES: Son más frecuentes que las de cualquier otro órgano. La neumonía se produce  siempre que:

La resistencia general del anfitrión esté menoscabada: Enfermedades crónicas, deficiencias inmunitarias, tratamiento con inmunodepresores y leucopenia. Los defectos inmunitarios pueden ser de:

Inmunidad innata (neutrófilos y complemento): Infecciones por bacterias piógenas.

Inmunidad celular (congénitos y adquiridos): Infecciones por microbios intracelulares.

Deterioro de los mecanismos defensivos locales:

Abolición del reflejo tusígeno: a raíz de un coma, anestesia, trastornos neuromusculares, fármacos o dolor torácico.

Lesión del aparato mucociliar: Por alteración del epitelio debido al humo o gases corrosivos.

Acumulación de secreciones: Fibrosis quística y obstrucción bronquial.

Interferencia con la acción fagocítica: de los macrófagos alveolares por el alcohol, humo de tabaco, anoxia e intoxicación por oxígeno.

Congestión y edema.

Las neumonías se clasifican de la siguiente forma:

NEUMONÍAS AGUDAS EXTRAHOSPITALARIAS:  Pueden ser de origen bacteriano o vírico, y muchas veces la vírica precede a la bacteriana. La infección bacteriana provoca que los alvéolos se llenen de exudado inflamatorio, provocando consolidación (solidificación). Los factores predisponentes son: edades extremas, enfermedades crónicas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y la disminución de la actividad esplénica o su desaparición.

Streptococcus pneumoniae o neumococo: Es la causa más frecuente de neumonía aguda extrahospitalaria. El examen de esputo teñido con la técnica de gran es la técnica principal, y la presencia de neutrófiilos ayuda  a confirmar el diagnóstico. El aislamiento a partir de hemocultivo no es tan efectivo porque no aparecen en la primer etapa de la enfermedad. La vacuna antinuemocócica se da en pacientes de alto riesgo.

Haemophilus influenzae: Microorganismos grammnegativo polimorfo que genera infecciones aguda de las vías respiratorias inferiores potencialmente mortales y meningitis en niños pequeños. También produce septicemia, endocarditis, peilonefritis, colecistitis y artritis supurativa.

 Coloniza la faringe, donde habita de 2 formas: encapsulada (5%) y no encapsulada (95%). La forma encapsulada domina a las otras mediante la secreción de un Ac llamado hemocina, que las destruye, además de impedir la fagocitosis y la opsonización a cargo del complemento. Hay 6 serotipos de forma encapsulada (a a f), de los cuales el b tiene una cápsula de polirribosafosfato y es el más habitual en los cuadros graves. La administración de vacunas conjugadas frente a este serotipo  ha disminuidos su incidencia, pero aumentaron las infecciones por las formas no capsuladas.

Las pilosidades de H. influenzae permiten la adhesión al epitelio respiratorio. Además secrega un factor que desorganiza el batido de los cilios y una proteasa que degrada a IgA.

Esta neumonía se suele dar tras una infección respiratoria vírica, es una urgencia pediátrica con gran mortalidad. La laringotraquebronquitis descendente determina una obstrucción de las vías respiratorias ya que los bronquios se taponan con el exudado. La consolidación puede ser lobulillar y focal o puede confluir y afectar al lóbulo en su totalidad.

Moraxella catarrhalis: Es responsable de la neumonía bacteriana en el anciano y produce exacerbación aguda de la EPOC y otitis media en niños.

Staphylococcus aureus: Causa neumonía bacteriana secundaria en niños y adultos sanos tras sufrir alguna enfermedad respiratoria de origen vírico (sarampión los primeros y gripe ambos). Sus complicaciones son el abseso pulmonar  y el empiema.

Klebsiella pneumoniae: Es la causa más habitual de neumonía bacteriana por gramnegativos. Los aquejados son personas debilitadas y desnutridas, como los alcohólicos crónicos. Tiene esputo espeso y gelatinoso porque el microorganismo produce polisacárido capsular viscoso.

Pseudomonas aeruginosa: Suele estar con las infecciones INTRAhospitalarias, pero los citamos por su presencia en los pacientes con fibrosis quística. Y neutropénicos. Invade los vasos sanguíneos y disemina. Produce septicemia fulminante.

Legionella pneumophila: causa la enfermedad de los legionarios, que se refiere a formas epidémicas y esporádicas de neumonía ocasionada por este microorganismo. Origina  fiebre de Pontiac, una infección afín a las vías respiratorias altas de resolución espontánea. Prolifera en medios acuáticos artificiales (cañerías) y se transmite por consumo de agua contaminada o por inhalación de los microbios en aerosol. Los factores de riesgo son cardiopatías, nefropatías, transplantes, enfermedades inmunitarias o hemopatías. El diagnóstico se da mediante demostración de Ag en orina o resultado positivo en muestras de esputo.

Morfología: Presenta 2 patrones de distribución anatómica:

Bronconeumonía: Es la consolidación irregular del pulmón. Presenta zonas consolidades de inflamación supurativa aguda. Puede ser irregular a lo largo de un lóbulo, pero en general es multilobular y muchas veces bilateral y basal, debido a la tendencia de las secreciones a decantarse a los lóbulos inferiores.  Las lesiones son elevadas, secas, granulares, grisáceas y poco delimitadas. Presentan un exudado con abundantes neutrófilos. Esta afectación focal puede confluir, lo que deriva en una consolidación lobular prácticamente total. Por el contrario, la eficacia de los antibióticos limita esta consolidación a subtotal.

Neumonía lobular: Es la consolidación fibrinopurulenta de una gran porción o la integridad del lóbulo. Se describen 4 fases:

Congestión: El pulmón tiene un aspecto pesado, encharcado y rojizo. Tiene hiperemia vascular con la presencia de líquido interalveolar con pocos neutrófilos y numerosas bacterias.

Hepatización rojiza: Enorme exudación confluente con neurtófilos, eitrocitos y fibrina que llena los espacios alveolares. El lóbulo toma un aspecto rojizo, firme y sin ventilar.

Hepatización gris: Conlleva la desintegración progresiva de los eritrocitos y la persistencia de exudado fibrinopurulento.

Resolución: del exudado consolidado, que experimenta una digestión enzimática progresiva que produce unos líquidos semilíquidos granulares para su reabsorción, ingestión por macrófagos, expectoración y organización a cargo de fibroblastos.

Evolución clínica: Los principales síntomas son el comienzo brusco de una fiebre alta, escalofríos violentos y tos productiva de un esputo mucopurulento, pudiendo presentar hemoptisis algunos pacientes aislados. Cuando hay pleuritis fibropurulenta, va a compañada de dolor y roce pleurales.

La administración de antibióticos mejora el cuadro. Los pacientes se presentan afebriles y sin signos clínicos a las 48-72 hs.

Las complicaciones de la neumonía son:

1)      Destrucción tisular y necrosis, que genera absesos.

2)      Propagación de la infección a la cavidad pleural, que provoca infección fibrinopurulenta intrapleural llamada empiema.

3)      Diseminación bacteriémica hacia las válvulas cardíacas, pericardio, encéfalo, riñones, bazo y articulaciones, que crea absesos metastáticos, endocarditis, meningitis o artritis supurativa.

NEUMONÍAS ATÍPICAS EXTRAHOSPITALARIAS (VÍRICAS Y POR MICOPLASMAS): El término atípica denota una  cantidad moderada de esputo, ausencia de signos físicos de consolidación, elevación ligera de la cifra de leucocitos y la falta de exudado alveolar. Como microorganismos causante destaca Mycoplasma pneumoniae. La infección es habitual en niños y adultos jóvenes. Se da de manera esporádica o como epidemia local. Otros agentes son los virus, como el de la gripe A y B, los virus respiratorios sincitiales, metaneumovirus humano, el adenovirus, el rinovirus, el virus de la rubeola y de la varicela.

El mecanismo de patogeneidad consiste en la fijación de los microbios al epitelio de las vías respiratorias altas, seguida de necrosis celular y de respuesta inflamatoria. Cuando el proceso llega a los alveolos, suele producirse una inflamación intersticial, pero también puede haber una salida de líquido a los espacios alveolares. El daño sufrido por el epitelio respiratorio y su denudación inhiben los efectos de la limpieza mucociliar y predisponen a contraer infecciones bacterianas secundarias.

Morfología: Afecta al pulmón de forma irregular o invade lóbulos íntegros de forma bilateral o unilateral, las zonas afectadas toman un tono rojo azulado y se congestionan. La pleura es lisa y no suele haber ni pleuritis ni derrame. El patrón histológico depende de la gravedad. Predomina la naturaleza intersticial de la reacción inflamatoria, circunscripta a las paredes de los alveolos. Los tabiques están ensanchadas y edematosos e infiltrados por mononucleares (en los casos agudos también puede haber neutrófilos). Si hay una complicación como el SDRA, surgen unas membranas hialinas con un típico color rosa que revisten las paredes alveolares. La eliminación de la infección permite recuperación de la estructura del pulmón.

Evolución clínica: Es muy variada y suele confundirse con una infección grave de las vpias respiratorias altas o con un catarro de pecho. La tos puede faltar y los signos ser poco característicos. El edema y la exudación está situados de forma que provocan un desequilibrio entre la ventilación y el flujo sanguíneo, causando síntomas desproporcionados a los signos físicos. La forma esporádica más corriente tiene una mortalidad pequeña, sin embargo puede asumir proporciones epidémicas que elevan la mortalidad por infección secundaria.

Infecciones gripales: El genoma del virus de la gripe está compuesto por 8 hélices de ARN monocatenario, cada una de las cuales codifica para un solo gen y está ligada a una nucleoproteína que determina el tipo de virus (A, B o C). La superficie esférica de este agente es una bicapa lipídica (cubierta) que contiene la hemaglutinina vírica y neuramidasa, que adjudican el tipo vírico (H1 a H3; N1 o N2). Los anticuerpos del anfitrión frente a la hemaglutinina y la neuraminidasa evitan y mejoran respectivamente una futura infección. La eliminción de la infección primaria se da por 2 mecanismos: 1) LT citotóxicos destruyen las células infectadas por el virus, y 2) una proteína intracelular antigripa Mx1 se pone en marcha en los macrófagos por las citocinas IFN-α e IFN-β.

Los virus de la gripe del tipo A infectan a los hombres, cerdos, caballos y aves, y son la principal causa de infecciones gripales pandémicas y epidémicas.  En cada momento predomina un solo subtipo del virus de la gripe A en todo el mundo. Las epidemias de gripe tienen lugar por mutaciones de la hemaglutinina y neuraminidasa que permiten al germen escapar de los Ac del anfritrión (variación antigénica menor). Las pandemias, que duran más y son más extensas surgen cuando tanto la hemaglutinina como la neuraminidasa mutan por recombinación con los ARN de virus animales (variación antigénica mayor). Los antivíricos actuales son eficaces contra los virus de la gripe recombinantes que llevan hemaglutinina, neuraminidasa y los genes de 1918 (última pandemia). Los tipos B y C del virus de la gripe, que no manifiestan variaciones antigénicas, infectan sobre todo a niños, que generan anticuerpos para evitar la reinfección.

La gripe aviar designa las cepas de la gripe qie infectan especialmente a las aves. Una de ellas con el tipo antigénico H5N1 es mortal en el hombre (provoca infecciones generalizadas en vez de quedar limitada al pulmón). Hace falta la escición de la hemaglutinina vírica por las proteasas del anfitrión para que el virus penetre en la célula, ésta hemaglutinina puede descomponerse por proteasa ubicuas en el hombre, y no solo localizadas en el pulmón. Esta gripe no ha generado pandemia todavía porque su transmisión no es eficiente, sin embargo, si se produce una rebombinación antigénica entre el virus de la gripe H5N1 y una cepa de gripe muy infecciosa para el hombre, se podría desencadenar una pandemia.

Morfología: Las infeccionas víricas de las vías respiratorias altas se caracterizan por hiperemia y tumefacción de las mucosas con un infiltrado de la submucosa linfomonocítico y plasmocítico, acompañado de hiperproducción de secreciones de moco. La mucosa edematosa y el exudado viscoso puede taponar las vías nasales, los senos y las trompas de Eustaquio y dar lugar a una infección bacteriana supurativa de carácter supurativo.

En la laringotraqueobronquitos y la bronquiolitis hay un edema de las cuerdas vocales y un exudado abundante de moco. El deterioro del funcionamiento mucociliar propicia una sobreunfección bacteriana con una supuración más pronunciada. Los tapones de ls vías respiratorias pequeñas pueden generar una atelectasia pulmonar foca. Una afectación más intensa puede generar organización y fibrosis, y si se prolonga en el tiempo, dar una bronquiolitis obliterante permanente.

Metaneumovirus humano (MNV): Es un paramixovirus descubierto en el 2001 que está repartido por todo el mundo y se asocia a infecciones de las vías respiratorias altas y bajas, más frecuentes en los niños pequeños, ancianos e inmunodeprimidos. Produce infecciones graves como bronquiolitis y neumonía. La infección inicial tiene lugar durante la primera infancia, pero las reinfecciones son habituales a lo largo de la vida, sobre todo en ancianos. No se dispone de un tratamiento comercial, pero la ribavirina es útil in vitro, y las vacunas atenuadas tienen buena eficacia en animales.

Sindrome respiratorio agudo grave (SRAG): Apareció en noviembre de 2002 en China y es producido por un coronavirus desconocido que infecta las vías respiratorias bajas y se disemina por el organismo. Tiene un periodo de incubación de 2-10 días, comienza con tos seca, malestar general, mialgias, fiebre y escalofríos. Una tercera parte de los pacientes mejoran y resuelven la infección pero los demás evolucionan hacia una neumopatía grave con disnea, taquipnea y pleuritis y el 10% mueren, ya que no hay tratamiento; sus pulmones muestran daño alveolar difuso y células gigantes multinucleadas.  Se diagnostica mediante la detección del virus.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: Se adquiere a lo largo de la estancia en el hospital y es frecuente en los pacientes con una enfermedada subyacente grave, inmunodeprimidos, sometidos a antibiótico o con dispositivos de acceso traumáticos (catéteres, ventilación mecánica). Al superponerse a una enfermedad de fondo son una complicación grave y potencialmente mortal. Se da por enterobacterias y el género pseudomonas, y S. aureus.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN: En pacientes debilitados o en los que aspiran el contenido gástrico estando inconcientes (luego de un isctus) o durante los vómitos repetidos. La neumonía es de origen químico, debido a los efectos sumamente irritantes del ácido gástrico y en parte bacteriana (a partir de la microflora oral). Tiene un carácter necrosante, sigue un curso clínico fulminante y suele causar la muerte. En los que sobrevieven suele aparecer abseso pulmonar.

ABSESO PULMONAR: Proceso supurativo local en el pulmón, caracterizado por necrosis del tejido de este órgano. Las cirugías sobre la orofaringe, infecciones singobronquiales, sepsis dental y bronquiectasias ocupan un lugar importante en su formación.

Aunque en circunstancias oportunas cualquier patógeno puede producir un abseso, los microorganismos más comunes son estreptococos aerobios y anaerobios, S. aureus y una multitud de gramnegativos. Los gérmenes anaerobios son bacteroides, fusobacterium y peptococcus. Los mecanismos de llegada de los microbios son:

Aspiración de material infeccioso.

Antecedentes de infección pulmonar primaria.

Embolia séptica.

Neoplasia.

No hay que descartar los absesos pulmonares idiopáticos.

Morfología: Varían de diámetro (desde pocos milímetros hasta 5-6 cm), puede afectar a cualquier parte del pulmón y ser únicos o múltiples. Si sin debidos a una aspiración se dan más en el pulmón derecho, ya que su bronqui fuente es más vertical, y están aislados. La cavidad del abseso se puede llenar de restos supurativos. Si existe comunicación con la vía aérea, el exudado en su interior será evacuado de modo parcial para crear un hueco al que llegue el aire. Las infecciones saprofíticas superpuestas prosperan sobre los residuos ya necróticos de la oquedad del abseso. La infección ininterrumpida abre espacios grandes, fétidos, multiloculares y negros verdosos demarcados borrosamente y llamados gangrena del pulmón. Histológicamente se destruye purulentamente el parénquima.

Evolución clínica: Similares a las bronquiectasias. Se caracterizan por tos, fiebre y esputo sanguinolento o purulento maloliente, además de acropaquias. El diagnóstico se supone y se confirma con radiografía; siempre que se descubra un abseso en una persona mayor, es importante descartar un carcinoma subyacente. La evolución de los absesos es variable, la mayoría se resuelven con antibióticos, dejando una cicatriz. Sus complicaciones son: extensipon de la infección a la cavidad pleural, hemorragia, absesos cerebrales y meningitis a partir de émbolos sépticos, y amiloidosis secundaria.

NEUMONÍA CRÓNICA: Es una lesión localizada de un paciente inmunocompetente, con afectación ganglionar regional o sin ella. La reacción inflamatoria típica es granulomatosa y está provocada por bacterias (ej: M. tuberculosis) u hongos (ej: Histoplasma capsulatum).

La histoplasmosis, la blastomicosis y la coccidioidomicosis comparten las siguiente características: 1) enfermedades granulomatosas de los pulmones que pueden recordar a la tuberculosis, 2) están originadas por hongos dimorfos desde el punto de vista térmico, pues crecen como hifas que producen esporas a la temperatura ambiente pero como levaduras a la temperatura corporal, y 3) cada hongo sigue una distribución geográfica.

Histoplasmosis: Por inhalación de partículas de polvo procedentes de tierra contaminada por residuos de aves o muerciélagos que contengan pequeñas esporas. Es un parásito intracelular de los macrófagos. La forma clínica de presentación y las alteraciones morfológicas de la histoplasmosis se parecen mucho a las de la tuberculosis:

1)      Afectación pulmonar primaria de resolución espontánea y latente, que puede desembocar en lesiones numulares en la radiografía de tórax.

2)      Neumopatía secundaria crónica y progresiva, limitada a los vértices pulmonares y que genera tos, fiebre y sudores nocturnos.

3)      Lesiones circunscritas en puntos extrapulmonares, como mediastino, suprarrenales, hígado o meninges.

4)      Proceso muy diseminado en inmunodeprimidos.

Histoplasma capsulatum penetra en el interior de los macrófagos tras su opsonización con anticuerpo. Su forma de levadura es capaz de multiplicarse dentro del fagosoma y destruir a las células anfitrionas. Las infecciones se controlan mediante LT cooperadores que identifican antígenos  presentes en la pared celular del hongo y las proteínas del shock térmico, y a continuación segregan IFN-γ, que activa los macrófagos. Al carecer de la inmunidad celular, los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida están expuesto a que se produzca infección diseminada llamada histoplasmosis fulminante diseminada.

Morfología: En adultos sanos se forman granulomas de células epitelioides, que sufren necrosis caseosa y confluyen para producir grandes zonas de consolidación, pero puede licuarse para formar cavidades (en pacientes con EPOC). Las lesiones experimentan una fibrosis y una calcificación concéntrica (aspecto de corteza de árbol). La distinción histológica exige la identificación de su forma como levadura.

Blastomicosis: Blastomyces dermatitidis es un hongo dimorfo habitante del suelo. Existen 3 formas clínicas:

Blastomicosis pulmonar: aparece repentinamente con tos productiva, cefalea, dolor torácico, dolor torácico, adelgazamiento, fiebre, dolor abdominal, sudores nocturnos, escalofríos y anorexia. Hay consolidación lobular, infiltrados multilobulares, infiltrados perihiliares, múltiples nódulos o infiltrados miliares. Se afectan más los lóbulos superiores. Puede resolverse de amnera espontánea, persistir o progresar a lesión crónica. Con respecto a la morfología, en el anfitrión normal las lesiones pulmonares son granulomas supurativos. Hay reclutamiento de neutrófilos por la capacidad limitada de los macrófagos.

Blastomicosis diseminada

Blastomicosis cutánea (infrecuente)

Coccidioidomicosis: Se infectan todas las personas que inhalan esporas de Coccidioides immitis y adquieren una sensibilidad retardada frente al hongo. C immitis bloquea la función del fagosoma y el lisosoma, impidiendo la destrucción. Las infecciones primarias son asintomáticas, pero el 10% de tienen lesiones pulmonares, tos, fiebre y dolores pleurales, acompañadps de un eritema nudoso. El 1% desarrolla una infección diseminada a meninges, piel, huesos, suprarrenales, ganglios, bazo e hígado.

Morfología: Lesiona granulomatosas, con C immitis dentro de los macrófagos y las células gigantes.

NEUMONÍA EN UN ANFITRIÓN INMUNODEPRIMIDO: Se dan por agentes infecciosos oportunistas que no suelen causar infecciones en anfitriones normales, y suele participar más de uno. La mortalidad correspondiente es alta. Dan lugar a infiltrados pulmonares locales o difusos. El diagnóstico diferencial de dichos infiltrados incluye las reacciones farmacológicas y la afectación tumoral del pulmón.

NEUROPATÍA EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: Principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con HIV.

Las infecciones bacterianas de las vías respiraatorias bajas ocasionadas por los patógenos corrientes constituyen uno de los trastornos pulmonares más serios en el marco de la infección por el HIV. Mecionamos S. pneumoniae, S.aureus, H.influenzae y los bacilos gramnegativos.

No todos los infiltrados pulmonares presentes en los individuos infectados con HIV son infecciosos. El sarcoma de Kaposi, el linfoma no hodkiniano y el cáncer primario de pulmón se dan con mayor frecuencia y no deben excluirse.

Las cifras de LT CD4+ permiten precisar el riesgo de ifnección por un microorganismo específico:

Superior a 200 células/mm³: Infecciones bacterianas y tuberculosas.

Inferior a 200 células/mm³: neumonía por pneumocystis.

Inferior a 50 células/mm³: Infecciones por citomegalovirus y el complejo mycobacterium avium.

Sin embargo la neumopatía puede obedecer a más de una cusa y hasta los patógenos comunes mostrarán manifestaciones atípicas, por lo que las investigaciones diagnósticas son amplias y caras.

TUMORES: 90% son carcinomas, 5% son carcinoides bronquiales y 5% son neoplasias mesenquimatosas.

CARCINOMAS: Se da entre los 40-70 años, con mayor incidencia en los 60-70.

Etiología y patogenia:

Tabaquismo: La mutación producida es G:C > T:A en el gen p53 y probablemente son causadas por un benzopireno. Hay correlación lineal entre la intensidad de la exposición al humo de los cigarrillos y la aparición de transformaciones epiteliales que comienzan por una metaplasia escamosa, displasia escamosa, carcinoma in situ y carcinoma invasor. Influyen los siguientes factores: 1) volumen de consumo diario, 2) tendencia a la inhalación y 3) duración del hábito. El “humo prestado” por exposición presente en el ambiente contiene carcinógenos.

Riesgos industriales: Por exposición a sustancias tales como: radiaciones, uranio y amianto.

Contaminación atmosférica: Sobre todo relacionada con la contamincación del aire de espacios cerrados por el radón. Se da en minería y por utilización de aerosoles ambientales.

Genética molecular: Los genes asociados son:

Carcinoma microcítico: C-KIT, MYCN y MYCL, p53, 3p, RB y BCL2.

Carcinoma no microcítico: EGFR, KRAS, p53 y p16NK4a.

En todos los tipos, la acción de la telomerasa está aumentada, y hay varias moléculas de transducción de señales activadas, tales como AKT, fosfatidilinositol-3-cinasa, ERK1/2, STAT5 y proteínas de adhesión focal.

Existe a su vez una predisposición genética familiar relacionada con polimorfismos del gen CYP1A1 del citocromo P450, que hace que estas personas metabolizen los procarcinógenos de forma que estén más expuestos. También existen polimorfismos del gen del receptor nicotínico de Ach.

Lesiones precursoras: El término precursoras no implica que indefectiblemente vayan a derivar en cáncer, algunas retroceden.

1)      Displasia escamosa y carcinoma in situ.

2)      Hiperplasia adenomatosa atípica.

3)      Hiperplasia idiopática difusa de células neuroendócrinas pulmonares.

Clasificación y morfología:

Adenocarcinoma: Tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o producción de mucina por las células tumorales. Crecen según diversos patrones como el acinar, el papilar, el bronquioloalveolar y el sólido con formación de mucina. Crecen con mayor lentitud que los epidermoides pero metastatizan antes y más ampliamente. Los de distribución periférica con un pequeño componente central invasor asociado a la cicatrización y los de patrón de crecimiento bronquioalveolar de predominio periférico pueden asociarse a un mejor pronóstico que los carcinomas infiltrantes del mismo tamaño.

Las mutaciones de KRAS, de p53, RB1 y p16 aparecen en este carcinoma. A su vez, la amplifiación del gen correspondiente al receptos del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) también está asociada, pero relacionada a mejores resultados que las otras mutaciones.

Carcinoma bronquioloalveolar: Surge a partir de una hiperplasia adenomatosa atípica que evoluciona hasta un carcinoma bronquioloalveolar y se transforma en un adenocarcinoma infiltrante.

Se asienta en el parénquima pulmonar en las regiones bronquioalveolares terminales. Es el 9% de los cánceres de pulmón. Ocupa las porciones periféricas, formando un nódulo asilado o múltiples nódulos que confluyen y consolidan. Cuando hay secreción tienen una translucidez mucinosa, sino son de color blanco grisáceo.

Histológicamente tiene un patrón de crecimiento puro, sin signos de invasión vascular, pleural o del estroma. Su rasgo clave es que crece a lo largo de estructuras preexistentes sin destruir la arquitectura alveolar. Esta pauta de desarrollo se llama lepídico (somo mariposas en una valla).

Tiene células bronquiolares secretoras de mucina, células de la clara y neumocitos II.

Hay 2 subtipos:

Mucinoso: Células cilíndricas, altas e inconfundibles con mucina y crecimiento a lo largo de los tabiques alveolares, sin invasión. Tiende a diseminación aerógena y a generar tumores satélite.

No mucinoso: Células cilíndrias, con forma de estaca o cúbicas. Suelen consistir en un nódulo pulmonar periférico con una diseminación aerógena rara y por lo tanto, sensibles a resección y con buen pronóstico.

Carcinoma epidermoide: Aparece principalmente en hombres y suele tener gran relación con los antecedentes relacionados con el tabaco.

Histológicamente se caracteriza por la presencia de queratinización (que adopta la forma de perlas escamosas) y puentes intercelulares.

Muestran mutaciones en p53, RB1, p16 (inhibidor de las cinasas) e hiperexpresión de EGFR.

Suelen tener como antecedente de varios años a una metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que se transforma en un carcinoma in situ. Durante este plazo es posible identificar células atípicas en el esputo o en un cepillado. Con el tiempo alcanza una etapa sintomática, cuando una masa tumoral delimitada empieza a obstruir la luz del bronquio, conduciendo a una atelectasia distal. El tejido neoplásico es color blanco grasáseo y de consistencia firme. Cuando es voluminoso, hay zonas focales de hemorragia o de necrosis que propician un moteado rojo o blanco amarillento y reblandecimiento, pudiendo formar cavidades.

Su extensión puede dirigirse a la superficie pleural y luego a la cavidad pleural o el pericardio. Disemina hacia los ganglios traqueales, bronquiales  y mediastínicos.

La propagación a distancia es por vía linfática y hemática, sin respetar a ningún órgano. Lo más metastatizados con las suprarrenales, hígado, encéfalo  y hueso.

Carcinoma microcítico: Casi siempre metastásico, con gran respuesta inicial a la quimioterapia. Es muy maligno, posee un tipo de célula peculiar: relativamente pequeñas con límites celulares mal definidos, una cromatina nuclear granular final y nucléolos ausentes. Tienen alto número de mitosis y crecen en agregados sin organización granular ni escamosa. Hay necrosis e incrustación de ADN  de estas células necróticas en las paredes vasculares, lo que les da un aspecto basófilo (efecto Azzopardi).

Las células son de origen neuroendócrino, por lo que tienen gránulos neurosecretores de hormonas polipeptídicas y la presencia de marcadores neuroendócrinos como cromogranina, sinptofisina y CD57, es decir, que tienen producción ectópica de hormonas.

Hay una sola variante conocida: carcinoma microcítico combinado, en el que hay una mezcla de carcinoma microcítico más cualquier otro componente no microcítico, como el carcinoma neuroendócrino no microcítico y el sarcoma.

Guardan gran relación con el consumo de cigarrillos, de hecho, solo el 1% es en personas no fumadoras. Pueden originarse tanto en los bronquios principales como en la periferia y no tienen una fase preinvasora, son muy malignos y reusltan incurables con medio quirúrgicos. Provienen de mutaciones de p53, RB1 y BCL2 (proteína antiapoptósica).

Carcinoma no microcítico: No suelen realizar metástasis y son menos sensibles a la quimioterapia. Son tumores epiteliales malignos indiferenciados que carecen de los rasgos citológicos propios del microcítico. Las células tienen núcleos grandes, nucléolos destacados y una cantidad moderada de citoplasma.

Probablemente derivan de carcinomas epidermoides y adenocarcinomas tan indiferenciados que ya no se pueden reconocer con el microscopio óptico.

Variante: carcinoma neuroendócrino no microcítico, que se identifica características como los patrones de nidos organoides, trabeculares, en rosetas y en empalizada.

Carcinoma combinado: Representa el 10% de los carcinomas.

Estadificación:

TUMOR (T) DESCRIPCIÓN DE ESTADO

·         T0 No evidencia de tumor primario

·         TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor certificado por la presencia de células malignas en el esputo o lavado bronquial pero no visualizado por imágenes o broncoscopía

·         TIS Carcinoma in situ

·         T1 Tumor <3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal del bronquio lobar (no en bronquio principal)

·         T2 Tumor con cualquiera de los siguientes: >3 cm en su diámetro mayor; compromiso de bronquio principal, >2 cm distal de la carina; invasión de pleura visceral; asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva extendida al hilio pero que no compromete el pulmón entero

·         T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal, pericardio parietal; o tumor en bronquio principal <2 cm distal de la carina pero sin compromiso de esta; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva del pulmón entero

·         T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes: mediastino, corazón, grandes vasos, traquea, esófago, cuerpos vertebrales, carina; o tumor con derrame pleural o pericárdico maligno^a, o con ganglio(s) tumoral  satélite dentro del lóbulo tumoral primario ipsilateral del pulmón.

GANGLIOS LINFÁTICOS (N) DESCRIPCIÓN DEL COMPROMISO

·         NX Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados

·         N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales

·         N1 Metástasis en ganglios linfáticos peribronquial ipsilateral y/o hiliar ipsilateral, y compromiso de ganglios intrapulmonares por extensión directa del tumor primario

·         N2 Metástasis de ganglio(s) linfáticos ipsilateral mediastinal y/o subcarinales

·         N3 Metástasis de ganglio(s) linfáticos mediastinales contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

·         MX Presencia de metástasis a distancia no pueden ser evaluados

·         M0 No metástasis a distancia

·         M1 Metástasis a distancia presentes

Estadio	Descripción TNM	Sobrevida a los 5 años (%)
		Estadio Clínico	Estadio Quirúrgico-Patológico
IA IB IIA IIB IIB IIIA IIIB IV	T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1–2–3 N2 M0 T4 N0–1–2 M0 T1–2–3–4 N3 M0 Cualquier T cualquier N M1	61 38 34 24 22 9 13 7 3 1	67 57 55 39 38 25 23 <5 <3 <1

Clínica: Es una de las neoplasias más graduales e invasoras, y se suele descubrir cuando ya tiene meses de duración, incluso se lo suele encontrar por su diseminación secundaria en la búsqueda en torno a una neoplasia aparentemente primaria en otro punto. Los principales motivos de consulta son tos, adelgazamiento, dolor torácico y disnea. Los bronquiloalveolares no suelen metastatizar y matan al paciente por asfixia.

El diagnóstico se intenta realizar por radiografía de tórax, examen de esputo y lavados o cepillados bronquiales.

La supervivencia al cabo de 5 años es del 15%. El adenocarcinoma y los patrones espinocelulares tienden a permaneces localizados más tiempo y tienen un pronóstico algo mejor que los indiferenciados.

Las tasas de supervivencia son del 48% en los tumores descubiertos tempranamente, pero solo el 15% de los tumores se diagnostican en esta etapa.

El tratamiento puede ser con inhibidores de EGFR para los pacientes con un adenocarcinoma por acitvacion de EGFR, lobulectomía y neumonectomía. Las mutaciones de KRAS están asociadas a un peor pronóstico, con un plazo de supervivencia de 6-17 semanas.

Efectos de la extensión de un tumor pulmonar:

PROLIFERACIONES Y TUMORES NEUROENDÓCRINOS: El pulmón normal tiene células neuroendócrimas en el interior de su epitelio de forma aislada o en grupos: los cuerpos neuroepiteliales. Las hiperplasias de estás células suelen ser secundarias a una fibrosis o una inflamación, pero la hiperplasia de las células neuroendócrinas pulmonares idiopática difusa es precursora de tumores y carcinoides típicos o atípicos. Estas neoplasias incluyen:

Tumores benignos: pequeños nidos hiperplásicos intrascendentes de células neuroendócrinas observados en zonas de cicatrización o inflamación crónica.

Carcinoma microcítico muy maligno y carcinoma neuroendócrino no microcítico de pulmón. (ya explicado).

Carcinoides: 1-5% de los tumores pulmonares. La mayoría de los pacientes no ha cumplido los 40 años y su incidencia es equivalente para ambos sexos. Son neoplasias epiteliales malignas de bajo grado, que se subclasifican como típicos (tienen pocas mitosis y no presentan necrosis) o atípicos (presentan mutaciones de p53, BCL2 y BAX, muchas mitosis y focos de necrosis).

Crecen como masas digitiformes o polipoides esféricas que sobresalen hacia la luz bronquial revestidos por mucosa indemne y son de 3-4 cm de diámetro. Se suelen limitar al tronco de los bronquios principales. Sin embargo, otros producen masas intraluminales pequeñas que atraviesan la pared bronquial y se diseminan por el tejido peribronquial en la llamada lesión en botón de cuello de camisa, y son sólidos y nodulares.

Histológicamente, están compuestos por grupos de células organoides, trabeculares, en empalizada, acintados o en roseta, separados por un estroma fibrovascular delicado.

Clínica:

Bibliografía:

Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997 Jun;111(6):1710-7.