Pulmón

PULMÓN

INFECCIONES PULMONARES: Son más frecuentes que las de cualquier otro órgano. La neumonía se produce  siempre que:

La resistencia general del anfitrión esté menoscabada: Enfermedades crónicas, deficiencias inmunitarias, tratamiento con inmunodepresores y leucopenia. Los defectos inmunitarios pueden ser de:

Inmunidad innata (neutrófilos y complemento): Infecciones por bacterias piógenas.

Inmunidad celular (congénitos y adquiridos): Infecciones por microbios intracelulares.

Deterioro de los mecanismos defensivos locales:

Abolición del reflejo tusígeno: a raíz de un coma, anestesia, trastornos neuromusculares, fármacos o dolor torácico.

Lesión del aparato mucociliar: Por alteración del epitelio debido al humo o gases corrosivos.

Acumulación de secreciones: Fibrosis quística y obstrucción bronquial.

Interferencia con la acción fagocítica: de los macrófagos alveolares por el alcohol, humo de tabaco, anoxia e intoxicación por oxígeno.

Congestión y edema.

Las neumonías se clasifican de la siguiente forma:

NEUMONÍAS AGUDAS EXTRAHOSPITALARIAS:  Pueden ser de origen bacteriano o vírico, y muchas veces la vírica precede a la bacteriana. La infección bacteriana provoca que los alvéolos se llenen de exudado inflamatorio, provocando consolidación (solidificación). Los factores predisponentes son: edades extremas, enfermedades crónicas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y la disminución de la actividad esplénica o su desaparición.

Streptococcus pneumoniae o neumococo: Es la causa más frecuente de neumonía aguda extrahospitalaria. El examen de esputo teñido con la técnica de gran es la técnica principal, y la presencia de neutrófiilos ayuda  a confirmar el diagnóstico. El aislamiento a partir de hemocultivo no es tan efectivo porque no aparecen en la primer etapa de la enfermedad. La vacuna antinuemocócica se da en pacientes de alto riesgo.

Haemophilus influenzae: Microorganismos grammnegativo polimorfo que genera infecciones aguda de las vías respiratorias inferiores potencialmente mortales y meningitis en niños pequeños. También produce septicemia, endocarditis, peilonefritis, colecistitis y artritis supurativa.

 Coloniza la faringe, donde habita de 2 formas: encapsulada (5%) y no encapsulada (95%). La forma encapsulada domina a las otras mediante la secreción de un Ac llamado hemocina, que las destruye, además de impedir la fagocitosis y la opsonización a cargo del complemento. Hay 6 serotipos de forma encapsulada (a a f), de los cuales el b tiene una cápsula de polirribosafosfato y es el más habitual en los cuadros graves. La administración de vacunas conjugadas frente a este serotipo  ha disminuidos su incidencia, pero aumentaron las infecciones por las formas no capsuladas.

Las pilosidades de H. influenzae permiten la adhesión al epitelio respiratorio. Además secrega un factor que desorganiza el batido de los cilios y una proteasa que degrada a IgA.

Esta neumonía se suele dar tras una infección respiratoria vírica, es una urgencia pediátrica con gran mortalidad. La laringotraquebronquitis descendente determina una obstrucción de las vías respiratorias ya que los bronquios se taponan con el exudado. La consolidación puede ser lobulillar y focal o puede confluir y afectar al lóbulo en su totalidad.

Moraxella catarrhalis: Es responsable de la neumonía bacteriana en el anciano y produce exacerbación aguda de la EPOC y otitis media en niños.

Staphylococcus aureus: Causa neumonía bacteriana secundaria en niños y adultos sanos tras sufrir alguna enfermedad respiratoria de origen vírico (sarampión los primeros y gripe ambos). Sus complicaciones son el abseso pulmonar  y el empiema.

Klebsiella pneumoniae: Es la causa más habitual de neumonía bacteriana por gramnegativos. Los aquejados son personas debilitadas y desnutridas, como los alcohólicos crónicos. Tiene esputo espeso y gelatinoso porque el microorganismo produce polisacárido capsular viscoso.

Pseudomonas aeruginosa: Suele estar con las infecciones INTRAhospitalarias, pero los citamos por su presencia en los pacientes con fibrosis quística. Y neutropénicos. Invade los vasos sanguíneos y disemina. Produce septicemia fulminante.

Legionella pneumophila: causa la enfermedad de los legionarios, que se refiere a formas epidémicas y esporádicas de neumonía ocasionada por este microorganismo. Origina  fiebre de Pontiac, una infección afín a las vías respiratorias altas de resolución espontánea. Prolifera en medios acuáticos artificiales (cañerías) y se transmite por consumo de agua contaminada o por inhalación de los microbios en aerosol. Los factores de riesgo son cardiopatías, nefropatías, transplantes, enfermedades inmunitarias o hemopatías. El diagnóstico se da mediante demostración de Ag en orina o resultado positivo en muestras de esputo.

Morfología: Presenta 2 patrones de distribución anatómica:

Bronconeumonía: Es la consolidación irregular del pulmón. Presenta zonas consolidades de inflamación supurativa aguda. Puede ser irregular a lo largo de un lóbulo, pero en general es multilobular y muchas veces bilateral y basal, debido a la tendencia de las secreciones a decantarse a los lóbulos inferiores.  Las lesiones son elevadas, secas, granulares, grisáceas y poco delimitadas. Presentan un exudado con abundantes neutrófilos. Esta afectación focal puede confluir, lo que deriva en una consolidación lobular prácticamente total. Por el contrario, la eficacia de los antibióticos limita esta consolidación a subtotal.

Neumonía lobular: Es la consolidación fibrinopurulenta de una gran porción o la integridad del lóbulo. Se describen 4 fases:

Congestión: El pulmón tiene un aspecto pesado, encharcado y rojizo. Tiene hiperemia vascular con la presencia de líquido interalveolar con pocos neutrófilos y numerosas bacterias.

Hepatización rojiza: Enorme exudación confluente con neurtófilos, eitrocitos y fibrina que llena los espacios alveolares. El lóbulo toma un aspecto rojizo, firme y sin ventilar.

Hepatización gris: Conlleva la desintegración progresiva de los eritrocitos y la persistencia de exudado fibrinopurulento.

Resolución: del exudado consolidado, que experimenta una digestión enzimática progresiva que produce unos líquidos semilíquidos granulares para su reabsorción, ingestión por macrófagos, expectoración y organización a cargo de fibroblastos.

Evolución clínica: Los principales síntomas son el comienzo brusco de una fiebre alta, escalofríos violentos y tos productiva de un esputo mucopurulento, pudiendo presentar hemoptisis algunos pacientes aislados. Cuando hay pleuritis fibropurulenta, va a compañada de dolor y roce pleurales.

La administración de antibióticos mejora el cuadro. Los pacientes se presentan afebriles y sin signos clínicos a las 48-72 hs.

Las complicaciones de la neumonía son:

1)      Destrucción tisular y necrosis, que genera absesos.

2)      Propagación de la infección a la cavidad pleural, que provoca infección fibrinopurulenta intrapleural llamada empiema.

3)      Diseminación bacteriémica hacia las válvulas cardíacas, pericardio, encéfalo, riñones, bazo y articulaciones, que crea absesos metastáticos, endocarditis, meningitis o artritis supurativa.

NEUMONÍAS ATÍPICAS EXTRAHOSPITALARIAS (VÍRICAS Y POR MICOPLASMAS): El término atípica denota una  cantidad moderada de esputo, ausencia de signos físicos de consolidación, elevación ligera de la cifra de leucocitos y la falta de exudado alveolar. Como microorganismos causante destaca Mycoplasma pneumoniae. La infección es habitual en niños y adultos jóvenes. Se da de manera esporádica o como epidemia local. Otros agentes son los virus, como el de la gripe A y B, los virus respiratorios sincitiales, metaneumovirus humano, el adenovirus, el rinovirus, el virus de la rubeola y de la varicela.

El mecanismo de patogeneidad consiste en la fijación de los microbios al epitelio de las vías respiratorias altas, seguida de necrosis celular y de respuesta inflamatoria. Cuando el proceso llega a los alveolos, suele producirse una inflamación intersticial, pero también puede haber una salida de líquido a los espacios alveolares. El daño sufrido por el epitelio respiratorio y su denudación inhiben los efectos de la limpieza mucociliar y predisponen a contraer infecciones bacterianas secundarias.

Morfología: Afecta al pulmón de forma irregular o invade lóbulos íntegros de forma bilateral o unilateral, las zonas afectadas toman un tono rojo azulado y se congestionan. La pleura es lisa y no suele haber ni pleuritis ni derrame. El patrón histológico depende de la gravedad. Predomina la naturaleza intersticial de la reacción inflamatoria, circunscripta a las paredes de los alveolos. Los tabiques están ensanchadas y edematosos e infiltrados por mononucleares (en los casos agudos también puede haber neutrófilos). Si hay una complicación como el SDRA, surgen unas membranas hialinas con un típico color rosa que revisten las paredes alveolares. La eliminación de la infección permite recuperación de la estructura del pulmón.

Evolución clínica: Es muy variada y suele confundirse con una infección grave de las vpias respiratorias altas o con un catarro de pecho. La tos puede faltar y los signos ser poco característicos. El edema y la exudación está situados de forma que provocan un desequilibrio entre la ventilación y el flujo sanguíneo, causando síntomas desproporcionados a los signos físicos. La forma esporádica más corriente tiene una mortalidad pequeña, sin embargo puede asumir proporciones epidémicas que elevan la mortalidad por infección secundaria.

Infecciones gripales: El genoma del virus de la gripe está compuesto por 8 hélices de ARN monocatenario, cada una de las cuales codifica para un solo gen y está ligada a una nucleoproteína que determina el tipo de virus (A, B o C). La superficie esférica de este agente es una bicapa lipídica (cubierta) que contiene la hemaglutinina vírica y neuramidasa, que adjudican el tipo vírico (H1 a H3; N1 o N2). Los anticuerpos del anfitrión frente a la hemaglutinina y la neuraminidasa evitan y mejoran respectivamente una futura infección. La eliminción de la infección primaria se da por 2 mecanismos: 1) LT citotóxicos destruyen las células infectadas por el virus, y 2) una proteína intracelular antigripa Mx1 se pone en marcha en los macrófagos por las citocinas IFN-α e IFN-β.

Los virus de la gripe del tipo A infectan a los hombres, cerdos, caballos y aves, y son la principal causa de infecciones gripales pandémicas y epidémicas.  En cada momento predomina un solo subtipo del virus de la gripe A en todo el mundo. Las epidemias de gripe tienen lugar por mutaciones de la hemaglutinina y neuraminidasa que permiten al germen escapar de los Ac del anfritrión (variación antigénica menor). Las pandemias, que duran más y son más extensas surgen cuando tanto la hemaglutinina como la neuraminidasa mutan por recombinación con los ARN de virus animales (variación antigénica mayor). Los antivíricos actuales son eficaces contra los virus de la gripe recombinantes que llevan hemaglutinina, neuraminidasa y los genes de 1918 (última pandemia). Los tipos B y C del virus de la gripe, que no manifiestan variaciones antigénicas, infectan sobre todo a niños, que generan anticuerpos para evitar la reinfección.

La gripe aviar designa las cepas de la gripe qie infectan especialmente a las aves. Una de ellas con el tipo antigénico H5N1 es mortal en el hombre (provoca infecciones generalizadas en vez de quedar limitada al pulmón). Hace falta la escición de la hemaglutinina vírica por las proteasas del anfitrión para que el virus penetre en la célula, ésta hemaglutinina puede descomponerse por proteasa ubicuas en el hombre, y no solo localizadas en el pulmón. Esta gripe no ha generado pandemia todavía porque su transmisión no es eficiente, sin embargo, si se produce una rebombinación antigénica entre el virus de la gripe H5N1 y una cepa de gripe muy infecciosa para el hombre, se podría desencadenar una pandemia.

Morfología: Las infeccionas víricas de las vías respiratorias altas se caracterizan por hiperemia y tumefacción de las mucosas con un infiltrado de la submucosa linfomonocítico y plasmocítico, acompañado de hiperproducción de secreciones de moco. La mucosa edematosa y el exudado viscoso puede taponar las vías nasales, los senos y las trompas de Eustaquio y dar lugar a una infección bacteriana supurativa de carácter supurativo.

En la laringotraqueobronquitos y la bronquiolitis hay un edema de las cuerdas vocales y un exudado abundante de moco. El deterioro del funcionamiento mucociliar propicia una sobreunfección bacteriana con una supuración más pronunciada. Los tapones de ls vías respiratorias pequeñas pueden generar una atelectasia pulmonar foca. Una afectación más intensa puede generar organización y fibrosis, y si se prolonga en el tiempo, dar una bronquiolitis obliterante permanente.

Metaneumovirus humano (MNV): Es un paramixovirus descubierto en el 2001 que está repartido por todo el mundo y se asocia a infecciones de las vías respiratorias altas y bajas, más frecuentes en los niños pequeños, ancianos e inmunodeprimidos. Produce infecciones graves como bronquiolitis y neumonía. La infección inicial tiene lugar durante la primera infancia, pero las reinfecciones son habituales a lo largo de la vida, sobre todo en ancianos. No se dispone de un tratamiento comercial, pero la ribavirina es útil in vitro, y las vacunas atenuadas tienen buena eficacia en animales.

Sindrome respiratorio agudo grave (SRAG): Apareció en noviembre de 2002 en China y es producido por un coronavirus desconocido que infecta las vías respiratorias bajas y se disemina por el organismo. Tiene un periodo de incubación de 2-10 días, comienza con tos seca, malestar general, mialgias, fiebre y escalofríos. Una tercera parte de los pacientes mejoran y resuelven la infección pero los demás evolucionan hacia una neumopatía grave con disnea, taquipnea y pleuritis y el 10% mueren, ya que no hay tratamiento; sus pulmones muestran daño alveolar difuso y células gigantes multinucleadas.  Se diagnostica mediante la detección del virus.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: Se adquiere a lo largo de la estancia en el hospital y es frecuente en los pacientes con una enfermedada subyacente grave, inmunodeprimidos, sometidos a antibiótico o con dispositivos de acceso traumáticos (catéteres, ventilación mecánica). Al superponerse a una enfermedad de fondo son una complicación grave y potencialmente mortal. Se da por enterobacterias y el género pseudomonas, y S. aureus.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN: En pacientes debilitados o en los que aspiran el contenido gástrico estando inconcientes (luego de un isctus) o durante los vómitos repetidos. La neumonía es de origen químico, debido a los efectos sumamente irritantes del ácido gástrico y en parte bacteriana (a partir de la microflora oral). Tiene un carácter necrosante, sigue un curso clínico fulminante y suele causar la muerte. En los que sobrevieven suele aparecer abseso pulmonar.

ABSESO PULMONAR: Proceso supurativo local en el pulmón, caracterizado por necrosis del tejido de este órgano. Las cirugías sobre la orofaringe, infecciones singobronquiales, sepsis dental y bronquiectasias ocupan un lugar importante en su formación.

Aunque en circunstancias oportunas cualquier patógeno puede producir un abseso, los microorganismos más comunes son estreptococos aerobios y anaerobios, S. aureus y una multitud de gramnegativos. Los gérmenes anaerobios son bacteroides, fusobacterium y peptococcus. Los mecanismos de llegada de los microbios son:

Aspiración de material infeccioso.

Antecedentes de infección pulmonar primaria.

Embolia séptica.

Neoplasia.

No hay que descartar los absesos pulmonares idiopáticos.

Morfología: Varían de diámetro (desde pocos milímetros hasta 5-6 cm), puede afectar a cualquier parte del pulmón y ser únicos o múltiples. Si sin debidos a una aspiración se dan más en el pulmón derecho, ya que su bronqui fuente es más vertical, y están aislados. La cavidad del abseso se puede llenar de restos supurativos. Si existe comunicación con la vía aérea, el exudado en su interior será evacuado de modo parcial para crear un hueco al que llegue el aire. Las infecciones saprofíticas superpuestas prosperan sobre los residuos ya necróticos de la oquedad del abseso. La infección ininterrumpida abre espacios grandes, fétidos, multiloculares y negros verdosos demarcados borrosamente y llamados gangrena del pulmón. Histológicamente se destruye purulentamente el parénquima.

Evolución clínica: Similares a las bronquiectasias. Se caracterizan por tos, fiebre y esputo sanguinolento o purulento maloliente, además de acropaquias. El diagnóstico se supone y se confirma con radiografía; siempre que se descubra un abseso en una persona mayor, es importante descartar un carcinoma subyacente. La evolución de los absesos es variable, la mayoría se resuelven con antibióticos, dejando una cicatriz. Sus complicaciones son: extensipon de la infección a la cavidad pleural, hemorragia, absesos cerebrales y meningitis a partir de émbolos sépticos, y amiloidosis secundaria.

NEUMONÍA CRÓNICA: Es una lesión localizada de un paciente inmunocompetente, con afectación ganglionar regional o sin ella. La reacción inflamatoria típica es granulomatosa y está provocada por bacterias (ej: M. tuberculosis) u hongos (ej: Histoplasma capsulatum).

La histoplasmosis, la blastomicosis y la coccidioidomicosis comparten las siguiente características: 1) enfermedades granulomatosas de los pulmones que pueden recordar a la tuberculosis, 2) están originadas por hongos dimorfos desde el punto de vista térmico, pues crecen como hifas que producen esporas a la temperatura ambiente pero como levaduras a la temperatura corporal, y 3) cada hongo sigue una distribución geográfica.

Histoplasmosis: Por inhalación de partículas de polvo procedentes de tierra contaminada por residuos de aves o muerciélagos que contengan pequeñas esporas. Es un parásito intracelular de los macrófagos. La forma clínica de presentación y las alteraciones morfológicas de la histoplasmosis se parecen mucho a las de la tuberculosis:

1)      Afectación pulmonar primaria de resolución espontánea y latente, que puede desembocar en lesiones numulares en la radiografía de tórax.

2)      Neumopatía secundaria crónica y progresiva, limitada a los vértices pulmonares y que genera tos, fiebre y sudores nocturnos.

3)      Lesiones circunscritas en puntos extrapulmonares, como mediastino, suprarrenales, hígado o meninges.

4)      Proceso muy diseminado en inmunodeprimidos.

Histoplasma capsulatum penetra en el interior de los macrófagos tras su opsonización con anticuerpo. Su forma de levadura es capaz de multiplicarse dentro del fagosoma y destruir a las células anfitrionas. Las infecciones se controlan mediante LT cooperadores que identifican antígenos  presentes en la pared celular del hongo y las proteínas del shock térmico, y a continuación segregan IFN-γ, que activa los macrófagos. Al carecer de la inmunidad celular, los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida están expuesto a que se produzca infección diseminada llamada histoplasmosis fulminante diseminada.

Morfología: En adultos sanos se forman granulomas de células epitelioides, que sufren necrosis caseosa y confluyen para producir grandes zonas de consolidación, pero puede licuarse para formar cavidades (en pacientes con EPOC). Las lesiones experimentan una fibrosis y una calcificación concéntrica (aspecto de corteza de árbol). La distinción histológica exige la identificación de su forma como levadura.

Blastomicosis: Blastomyces dermatitidis es un hongo dimorfo habitante del suelo. Existen 3 formas clínicas:

Blastomicosis pulmonar: aparece repentinamente con tos productiva, cefalea, dolor torácico, dolor torácico, adelgazamiento, fiebre, dolor abdominal, sudores nocturnos, escalofríos y anorexia. Hay consolidación lobular, infiltrados multilobulares, infiltrados perihiliares, múltiples nódulos o infiltrados miliares. Se afectan más los lóbulos superiores. Puede resolverse de amnera espontánea, persistir o progresar a lesión crónica. Con respecto a la morfología, en el anfitrión normal las lesiones pulmonares son granulomas supurativos. Hay reclutamiento de neutrófilos por la capacidad limitada de los macrófagos.

Blastomicosis diseminada

Blastomicosis cutánea (infrecuente)

Coccidioidomicosis: Se infectan todas las personas que inhalan esporas de Coccidioides immitis y adquieren una sensibilidad retardada frente al hongo. C immitis bloquea la función del fagosoma y el lisosoma, impidiendo la destrucción. Las infecciones primarias son asintomáticas, pero el 10% de tienen lesiones pulmonares, tos, fiebre y dolores pleurales, acompañadps de un eritema nudoso. El 1% desarrolla una infección diseminada a meninges, piel, huesos, suprarrenales, ganglios, bazo e hígado.

Morfología: Lesiona granulomatosas, con C immitis dentro de los macrófagos y las células gigantes.

NEUMONÍA EN UN ANFITRIÓN INMUNODEPRIMIDO: Se dan por agentes infecciosos oportunistas que no suelen causar infecciones en anfitriones normales, y suele participar más de uno. La mortalidad correspondiente es alta. Dan lugar a infiltrados pulmonares locales o difusos. El diagnóstico diferencial de dichos infiltrados incluye las reacciones farmacológicas y la afectación tumoral del pulmón.

NEUROPATÍA EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: Principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con HIV.

Las infecciones bacterianas de las vías respiraatorias bajas ocasionadas por los patógenos corrientes constituyen uno de los trastornos pulmonares más serios en el marco de la infección por el HIV. Mecionamos S. pneumoniae, S.aureus, H.influenzae y los bacilos gramnegativos.

No todos los infiltrados pulmonares presentes en los individuos infectados con HIV son infecciosos. El sarcoma de Kaposi, el linfoma no hodkiniano y el cáncer primario de pulmón se dan con mayor frecuencia y no deben excluirse.

Las cifras de LT CD4+ permiten precisar el riesgo de ifnección por un microorganismo específico:

Superior a 200 células/mm³: Infecciones bacterianas y tuberculosas.

Inferior a 200 células/mm³: neumonía por pneumocystis.

Inferior a 50 células/mm³: Infecciones por citomegalovirus y el complejo mycobacterium avium.

Sin embargo la neumopatía puede obedecer a más de una cusa y hasta los patógenos comunes mostrarán manifestaciones atípicas, por lo que las investigaciones diagnósticas son amplias y caras.

TUMORES: 90% son carcinomas, 5% son carcinoides bronquiales y 5% son neoplasias mesenquimatosas.

CARCINOMAS: Se da entre los 40-70 años, con mayor incidencia en los 60-70.

Etiología y patogenia:

Tabaquismo: La mutación producida es G:C > T:A en el gen p53 y probablemente son causadas por un benzopireno. Hay correlación lineal entre la intensidad de la exposición al humo de los cigarrillos y la aparición de transformaciones epiteliales que comienzan por una metaplasia escamosa, displasia escamosa, carcinoma in situ y carcinoma invasor. Influyen los siguientes factores: 1) volumen de consumo diario, 2) tendencia a la inhalación y 3) duración del hábito. El “humo prestado” por exposición presente en el ambiente contiene carcinógenos.

Riesgos industriales: Por exposición a sustancias tales como: radiaciones, uranio y amianto.

Contaminación atmosférica: Sobre todo relacionada con la contamincación del aire de espacios cerrados por el radón. Se da en minería y por utilización de aerosoles ambientales.

Genética molecular: Los genes asociados son:

Carcinoma microcítico: C-KIT, MYCN y MYCL, p53, 3p, RB y BCL2.

Carcinoma no microcítico: EGFR, KRAS, p53 y p16NK4a.

En todos los tipos, la acción de la telomerasa está aumentada, y hay varias moléculas de transducción de señales activadas, tales como AKT, fosfatidilinositol-3-cinasa, ERK1/2, STAT5 y proteínas de adhesión focal.

Existe a su vez una predisposición genética familiar relacionada con polimorfismos del gen CYP1A1 del citocromo P450, que hace que estas personas metabolizen los procarcinógenos de forma que estén más expuestos. También existen polimorfismos del gen del receptor nicotínico de Ach.

Lesiones precursoras: El término precursoras no implica que indefectiblemente vayan a derivar en cáncer, algunas retroceden.

1)      Displasia escamosa y carcinoma in situ.

2)      Hiperplasia adenomatosa atípica.

3)      Hiperplasia idiopática difusa de células neuroendócrinas pulmonares.

Clasificación y morfología:

Adenocarcinoma: Tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o producción de mucina por las células tumorales. Crecen según diversos patrones como el acinar, el papilar, el bronquioloalveolar y el sólido con formación de mucina. Crecen con mayor lentitud que los epidermoides pero metastatizan antes y más ampliamente. Los de distribución periférica con un pequeño componente central invasor asociado a la cicatrización y los de patrón de crecimiento bronquioalveolar de predominio periférico pueden asociarse a un mejor pronóstico que los carcinomas infiltrantes del mismo tamaño.

Las mutaciones de KRAS, de p53, RB1 y p16 aparecen en este carcinoma. A su vez, la amplifiación del gen correspondiente al receptos del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) también está asociada, pero relacionada a mejores resultados que las otras mutaciones.

Carcinoma bronquioloalveolar: Surge a partir de una hiperplasia adenomatosa atípica que evoluciona hasta un carcinoma bronquioloalveolar y se transforma en un adenocarcinoma infiltrante.

Se asienta en el parénquima pulmonar en las regiones bronquioalveolares terminales. Es el 9% de los cánceres de pulmón. Ocupa las porciones periféricas, formando un nódulo asilado o múltiples nódulos que confluyen y consolidan. Cuando hay secreción tienen una translucidez mucinosa, sino son de color blanco grisáceo.

Histológicamente tiene un patrón de crecimiento puro, sin signos de invasión vascular, pleural o del estroma. Su rasgo clave es que crece a lo largo de estructuras preexistentes sin destruir la arquitectura alveolar. Esta pauta de desarrollo se llama lepídico (somo mariposas en una valla).

Tiene células bronquiolares secretoras de mucina, células de la clara y neumocitos II.

Hay 2 subtipos:

Mucinoso: Células cilíndricas, altas e inconfundibles con mucina y crecimiento a lo largo de los tabiques alveolares, sin invasión. Tiende a diseminación aerógena y a generar tumores satélite.

No mucinoso: Células cilíndrias, con forma de estaca o cúbicas. Suelen consistir en un nódulo pulmonar periférico con una diseminación aerógena rara y por lo tanto, sensibles a resección y con buen pronóstico.

Carcinoma epidermoide: Aparece principalmente en hombres y suele tener gran relación con los antecedentes relacionados con el tabaco.

Histológicamente se caracteriza por la presencia de queratinización (que adopta la forma de perlas escamosas) y puentes intercelulares.

Muestran mutaciones en p53, RB1, p16 (inhibidor de las cinasas) e hiperexpresión de EGFR.

Suelen tener como antecedente de varios años a una metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que se transforma en un carcinoma in situ. Durante este plazo es posible identificar células atípicas en el esputo o en un cepillado. Con el tiempo alcanza una etapa sintomática, cuando una masa tumoral delimitada empieza a obstruir la luz del bronquio, conduciendo a una atelectasia distal. El tejido neoplásico es color blanco grasáseo y de consistencia firme. Cuando es voluminoso, hay zonas focales de hemorragia o de necrosis que propician un moteado rojo o blanco amarillento y reblandecimiento, pudiendo formar cavidades.

Su extensión puede dirigirse a la superficie pleural y luego a la cavidad pleural o el pericardio. Disemina hacia los ganglios traqueales, bronquiales  y mediastínicos.

La propagación a distancia es por vía linfática y hemática, sin respetar a ningún órgano. Lo más metastatizados con las suprarrenales, hígado, encéfalo  y hueso.

Carcinoma microcítico: Casi siempre metastásico, con gran respuesta inicial a la quimioterapia. Es muy maligno, posee un tipo de célula peculiar: relativamente pequeñas con límites celulares mal definidos, una cromatina nuclear granular final y nucléolos ausentes. Tienen alto número de mitosis y crecen en agregados sin organización granular ni escamosa. Hay necrosis e incrustación de ADN  de estas células necróticas en las paredes vasculares, lo que les da un aspecto basófilo (efecto Azzopardi).

Las células son de origen neuroendócrino, por lo que tienen gránulos neurosecretores de hormonas polipeptídicas y la presencia de marcadores neuroendócrinos como cromogranina, sinptofisina y CD57, es decir, que tienen producción ectópica de hormonas.

Hay una sola variante conocida: carcinoma microcítico combinado, en el que hay una mezcla de carcinoma microcítico más cualquier otro componente no microcítico, como el carcinoma neuroendócrino no microcítico y el sarcoma.

Guardan gran relación con el consumo de cigarrillos, de hecho, solo el 1% es en personas no fumadoras. Pueden originarse tanto en los bronquios principales como en la periferia y no tienen una fase preinvasora, son muy malignos y reusltan incurables con medio quirúrgicos. Provienen de mutaciones de p53, RB1 y BCL2 (proteína antiapoptósica).

Carcinoma no microcítico: No suelen realizar metástasis y son menos sensibles a la quimioterapia. Son tumores epiteliales malignos indiferenciados que carecen de los rasgos citológicos propios del microcítico. Las células tienen núcleos grandes, nucléolos destacados y una cantidad moderada de citoplasma.

Probablemente derivan de carcinomas epidermoides y adenocarcinomas tan indiferenciados que ya no se pueden reconocer con el microscopio óptico.

Variante: carcinoma neuroendócrino no microcítico, que se identifica características como los patrones de nidos organoides, trabeculares, en rosetas y en empalizada.

Carcinoma combinado: Representa el 10% de los carcinomas.

Estadificación:

TUMOR (T) DESCRIPCIÓN DE ESTADO

·         T0 No evidencia de tumor primario

·         TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor certificado por la presencia de células malignas en el esputo o lavado bronquial pero no visualizado por imágenes o broncoscopía

·         TIS Carcinoma in situ

·         T1 Tumor <3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal del bronquio lobar (no en bronquio principal)

·         T2 Tumor con cualquiera de los siguientes: >3 cm en su diámetro mayor; compromiso de bronquio principal, >2 cm distal de la carina; invasión de pleura visceral; asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva extendida al hilio pero que no compromete el pulmón entero

·         T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal, pericardio parietal; o tumor en bronquio principal <2 cm distal de la carina pero sin compromiso de esta; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva del pulmón entero

·         T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes: mediastino, corazón, grandes vasos, traquea, esófago, cuerpos vertebrales, carina; o tumor con derrame pleural o pericárdico maligno^a, o con ganglio(s) tumoral  satélite dentro del lóbulo tumoral primario ipsilateral del pulmón.

GANGLIOS LINFÁTICOS (N) DESCRIPCIÓN DEL COMPROMISO

·         NX Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados

·         N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales

·         N1 Metástasis en ganglios linfáticos peribronquial ipsilateral y/o hiliar ipsilateral, y compromiso de ganglios intrapulmonares por extensión directa del tumor primario

·         N2 Metástasis de ganglio(s) linfáticos ipsilateral mediastinal y/o subcarinales

·         N3 Metástasis de ganglio(s) linfáticos mediastinales contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

·         MX Presencia de metástasis a distancia no pueden ser evaluados

·         M0 No metástasis a distancia

·         M1 Metástasis a distancia presentes

Estadio	Descripción TNM	Sobrevida a los 5 años (%)
		Estadio Clínico	Estadio Quirúrgico-Patológico
IA IB IIA IIB IIB IIIA IIIB IV	T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1–2–3 N2 M0 T4 N0–1–2 M0 T1–2–3–4 N3 M0 Cualquier T cualquier N M1	61 38 34 24 22 9 13 7 3 1	67 57 55 39 38 25 23 <5 <3 <1

Clínica: Es una de las neoplasias más graduales e invasoras, y se suele descubrir cuando ya tiene meses de duración, incluso se lo suele encontrar por su diseminación secundaria en la búsqueda en torno a una neoplasia aparentemente primaria en otro punto. Los principales motivos de consulta son tos, adelgazamiento, dolor torácico y disnea. Los bronquiloalveolares no suelen metastatizar y matan al paciente por asfixia.

El diagnóstico se intenta realizar por radiografía de tórax, examen de esputo y lavados o cepillados bronquiales.

La supervivencia al cabo de 5 años es del 15%. El adenocarcinoma y los patrones espinocelulares tienden a permaneces localizados más tiempo y tienen un pronóstico algo mejor que los indiferenciados.

Las tasas de supervivencia son del 48% en los tumores descubiertos tempranamente, pero solo el 15% de los tumores se diagnostican en esta etapa.

El tratamiento puede ser con inhibidores de EGFR para los pacientes con un adenocarcinoma por acitvacion de EGFR, lobulectomía y neumonectomía. Las mutaciones de KRAS están asociadas a un peor pronóstico, con un plazo de supervivencia de 6-17 semanas.

Efectos de la extensión de un tumor pulmonar:

PROLIFERACIONES Y TUMORES NEUROENDÓCRINOS: El pulmón normal tiene células neuroendócrimas en el interior de su epitelio de forma aislada o en grupos: los cuerpos neuroepiteliales. Las hiperplasias de estás células suelen ser secundarias a una fibrosis o una inflamación, pero la hiperplasia de las células neuroendócrinas pulmonares idiopática difusa es precursora de tumores y carcinoides típicos o atípicos. Estas neoplasias incluyen:

Tumores benignos: pequeños nidos hiperplásicos intrascendentes de células neuroendócrinas observados en zonas de cicatrización o inflamación crónica.

Carcinoma microcítico muy maligno y carcinoma neuroendócrino no microcítico de pulmón. (ya explicado).

Carcinoides: 1-5% de los tumores pulmonares. La mayoría de los pacientes no ha cumplido los 40 años y su incidencia es equivalente para ambos sexos. Son neoplasias epiteliales malignas de bajo grado, que se subclasifican como típicos (tienen pocas mitosis y no presentan necrosis) o atípicos (presentan mutaciones de p53, BCL2 y BAX, muchas mitosis y focos de necrosis).

Crecen como masas digitiformes o polipoides esféricas que sobresalen hacia la luz bronquial revestidos por mucosa indemne y son de 3-4 cm de diámetro. Se suelen limitar al tronco de los bronquios principales. Sin embargo, otros producen masas intraluminales pequeñas que atraviesan la pared bronquial y se diseminan por el tejido peribronquial en la llamada lesión en botón de cuello de camisa, y son sólidos y nodulares.

Histológicamente, están compuestos por grupos de células organoides, trabeculares, en empalizada, acintados o en roseta, separados por un estroma fibrovascular delicado.

Clínica:

Bibliografía:

Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997 Jun;111(6):1710-7.

Patología cardíaca

CORAZÓN

Estructura y especializaciones cardíacas:

Pesa 250-300 gr en mujeres y 300-350 gr en hombres. El grosor de la pared del ventrículo  es de 0,5 cm el derecho y 1,5 cm del izquierdo.

Hipertrofia: Aumento del peso y grosor cardíaco.

Dilatación: Aumento de las dimensiones de las cavidades.

Cardiomegalia: Aumento del peso y tamaño cardíaco o de ambos.

MIOCARDIO: Formado por miocitos cardíacos. Los ventriculares ventriculares tienen una disposición circunferencial con una orientación espiral y se contraen durante la sístole y relajan en diástole. La unidad de contracción es el sarcómero. El grado de fuerza generado queda queda condicionado por la extensión que pierda cada sarcómero. Una dilatación ventricular moderada aumenta la amplitud del acortamiento y la intensidad de la contracción, pero si la dilatación es mayor, llega un momento en que disminuye la imbricación eficaz entre los filamentos de actina y miosina y la fuerza de contracción dosminuye. Esto sucede en la insuficiencia cardíaca.

Los miocitos auriculares son más pequeños y con una distribución caótica. Presentan gránulos auriculares pescíficos  de péptido natriurético auricular (genera vasodilatación, natriuresis, diuresis, que son beneficiosas en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva).

Desde el punto de vista eléctrico, el miocardio se comporta como si tuviera continuidad citoplasmática, ya que aunque cada célula tiene si membrana, entre ellas hay discos intercalares que incluyen regiones especializadas en las que las células adyacentes se adosan y que contienen canales de gran diámetro que permiten el paso de iones y moléculas de bajo PM (ATP, glucosa) y constituyen uniones GAP. Estas uniones conducen la corriente del circuito local. La permeabilidad de estos canales es controlada por el pH y el Ca+2. La acidosis y descarga cálcida en la isquemia prolongada provoca la ruptura de estas conexiones, lo cual sirve para aisar tejido sano de tejido en vías de necrosis.

VÁLVULAS: Son 4 (tricúspide, pulmonar, mitral y aórtica) mantienen el flujo unidireccional. Tienen una arquitectura similar estratificada: un núcleo denso de colágeno (capa fibrosa) junto a la superficie de salida, que se continúa con las estructuras de soporte valvular (capa esponjosa) y una capa de abundante elastina (capa ventricular o auricular). El colágeno le da integridad mecánica.

El funcionamiento de las válvulas depende de la integridad y la coordinación de los movimientos a nivel de las inserciones de sus cúspides, por lo que la dilatación de la raíz de la aorta dificulta la coaptación en el caso de la válvula aórtica durante la fase de cierre, originando reflujo.

Como son muy finas se pueden nutrir por difusión a partir de la sangre del corazón y tienen escasps vasos sanguíneos restringidos a su porción proximal. Los cambios patológicos pueden deberse a una de estas 3 casusas:

Alteraciones de colágeno que debiliten las valvas (ej: prolapso de válvula mitral).

Calcificación nodular a partir de células intersticiales (ej: estenosis aórtica calcificada).

Engrosamiento fibroso (ej: cardiopatía reumática).

SISTEMA DE CONDUCCIÓN: En el corazón, existen estructuras especializadas en la generación y propagación del impulso. La actividad eléctrica comienza a nivel de las células marcapaso que generan espontáneamente potenciales de acción. Esta actividad se encuentra desarrollada con diferente intesidad en distintas zonas del tejido especializado:

El NÓDULO SINOAURICULAR es el marcapaso primero del corazón, con una frecuencia de 75 impulsos por minuto. Está formado por miocitos ramificados que se conectan con células del miocardio auricular. Las células del nódulo sinusal están sometidas a una acción de estiramiento que puede modular su frecuencia de descarga (mecanorreceptor).Este estiramiento se da por la presencia de la arteria del nódulo SA y por la distención de la aurícula durante el arribo de sangre.

El NÓDULO AURÍCULOVENTRICULAR está en el piso de la aurícula derecha. Las células son como las del SA pero tiene menor frecuencia intrínseca, la parte superior contiene células de transición con propiedade eléctricas intermedias, que generan un PA lento, de poca amplitud y que se conduce a baja velocidad. Su irrigación viene 90% de la coronaria derecha y 10% de la izquierda. La lenta activación genera un retardo entre la activación auricular y ventricular, con la consecuente activación secuencial de la aurícula y el ventrículo.

El HAZ DE HIS corresponde a la convergencia de las fibras inferiores AV, que forman esta estructura triangular que desciende por el tabique interventricular y se divide en dos ramas, derecha e ezquierda (la cual a su vez se divide en anterior y posterior).

El Haz de His termina en las CÉLULAS DE PURKINJE, que son células de gran diámetro cuyas propiedades eléctricas les confieren gran velocidad de conducción. Forman una red subendocárdica a través de la cual transmiten el influyo eléctrico al músculo ventricular. La disposición topográfica y alta velocidad de conducción  asegura la activación sincrónica de toda la masa ventricular.

Existen vías de conducción internodales e interauriculares, que son 3 haces (intermodal anterior, medio y posterior) que conectan los nódulos SA y AV, cuyas fibras son similares a las de Purkinje. Hay un 4to haz que parte de la base de la cava superior y pasa de la aurícula derecha a la izquierda.

IRRIGACIÓN: Los miocitos cardíacos se nutren mediantes fosforilación oxidativa, por lo que requieren oxígeno constante y son muy vulnerables a la isquemia. Las arterias coronarias son las primeras ramas de la aorta y su función es la de proveer de oxígeno al corazón, que recibe 0,6-1 ml de sangre/min/gramo de tejido, aprox el 70% del oxígeno aportado por la sangre. Requiere mayor aporte sanguíneo a medida que aumenta su necesidad de oxígeno, y si no lo recibe sobreviene isquemia miocárdica (producto del desequilibrio entre el aporte y la necesidad de oxígeno, su causa más común es la disminución del calibre arterial por placas de ateroma, lo que limita el aumento de flujo necesario cuando la demanda se incrementa).

Las ramas principales de las coronarias son la coronaria derecha (ACD) y la izquierda (ACI).

ACD: Irriga principalmente la AD y VD.

ACI: Se divide precozmente en dos ramas: Descendente anterior y la Circunfleja. Irriga principalmente el VI y la AI.

Existe en el ser humano cierta variabilidad y superposición de las áreas irrigadas, siendo en el 80% la ACD dominante, porque da origen a la descendente posterior, en el 10% la descendente posterior de rama de la Circunfleja, y en el otro 10 % hay codominancia.

Luego de realizado el intercambio a nivel capilar, la sangre venosa vuelve por venas hasta convergir en el seno coronario que a su vez desemboca en la AD. Existe una circulación colateral  que permite que la sangre fluya de una arteria a otra, que es escasa pero se incrementa en casos de obstrucción coronaria.

Tiempo circulatorio coronario: 9 seg, representa el 9% del VMC.

Efectos del envejecimiento sobre el corazón: Con el paso de los años aumenta la cantidad de grasa epicárdica en la cara anterior del ventrículo derecho y en el tabique interauricular, y la cavidad ventricular va perdiendo tamaño desde su eje base-punta, lo que puede empeorar a la hipertensión sistémica. Se abomba el tabique ventricular basal hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo (tabique sigmoideo), provocando obstrucción funcional del flujo eferente.

Los cambios valvulares por la edad son: calcificación del anillo mitral y la válvula aórtica, lo que suele conducir a la estenosis aórtica. Además pueden engrosarse y las mitrales se doblan hacia la aurícula durante la sístole. Muchas personas también adquieren prolongaciones filiformes (excreciones de Lambl). En las líneas de cierre de las válvulas aórtica y mitral, provocadas probablemente por la organización de trombos de escaso tamaño.

El miocardio del anciano tiene menos miocitos, más colágeno y depósito de amiloide. También puede haber conglomerados de lipofuscina y degeneración basófila por acumulación de un subproducto gris azulado del metabolismo del glucógeno.

La presencia de grandes acumulaciones de lipofuscina en un corazón atrófico pequeño se llama atrofia parda y suele acompañar a la caquexia en el cáncer terminal.

Cardiopatías: Muchas enfermedades pueden afectar el corazón y los vasos, pero la disfunción cardiovascular deriva de uno de estos 6 mecanismos:

1)      Fracaso de la bomba: Por contracción débil del músculo cardíaco.

2)      Obstrucción del flujo

3)      Flujo retrógrado: Esto añade una sobrecarga de volumen a las cavidades correspondientes (ej: ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica).

4)      Cortocircuito del flujo: Puede ser en el corazón o en los vasos sanguíneos.

5)      Trastornos en la conducción cardíaca: Dan lugar a contracciones desiguales de las paredes musculares que no son eficientes.

6)      Rotura del corazón o de un vaso grande: Produce una hemorragia.

INSUFICIENCIA CARDÍACA o INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC): Es una afección frecuente de carácter habitualmente progresivo y del mal pronóstico. Se produce cuando el corazón no es capaz de bombear la sangre a una velocidad suficiente para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos o solo lo consigue a presiones muy elevadas. Puede aparecer durante las fases finales de cardiopatías crónicas. Suele progresar lentamente debido a los efectos acumulados que ejerce la sobrecarga de trabajo (como en las valvulopatías o la hipertensión) o a la cardiopatía isquémica (tras un infarto de miocardio). Sin embargo, los esfuerzos hemodinámicos brucos (disfunción valvular aguda, llegada de mucho líquido) pueden provocar ICC bruscamente.

Se caracteriza por una disminución del gasto cardíaco y de la perfusión tisular (insuficiencia anterógrada) de grado variable, así como la acumulación de sangre en el sistema venoso (insuficiencia retrógrada). Esta última puede ocasionar un edema pulmonar, periférico o de ambos tipos.

Mecanismos fisiológicos que mantienen la presión arterial y la prefusión:

1)      Mecanismo de Frank-Starling: aumento de los volúmenes de llenado dilata el corazón y así multiplica la formación de puentes cruzados de los sarcómeros, aumentando la contractilidad.

2)      Adaptaciones del miocardio: Pueden culminar con un deterioro del funcionamiento cardíaco. La ICC suele venir precedida por una hipertrofia del corazón, que es la respuesta compensadora del miocardio.

3)      Sistemas neurohumorales: 1) liberación de NA, 2) activación del sistema renina-ang-aldosterona, y 3) salida del péptido natriurético auricular.

Estos mecanimos bastan para conservar un gasto cardíaco normal en el contexto de una cardiopatía, pero su capacidad puede verse superada, por ende, los cambiso anatomopatológicos superpuestos pueden causar mayores trastornos.

La ICC puede derivar de:

Una disfunción sistólica: deterioro progresivo de la actividad contráctil del miocardio. Es atribuible a un problema isquémico, una sobrecarga de presión o de volumen debida a una valvulopatía o a la hipertensión, o a una miocardiopatía dilatada.

Una disfunción diastólica: Incapacidad de las cavidades cardíacas para ensancharse y llenarse lo suficiente durante la diástole. Se produce por las hipertrofias ventriculares izquierdas, la fibrosis miocárdica, el depósito de amiloide o la pericarditis constrictiva.

Hipertrofia cardíaca: El aumento del trabajo mecánico debido a una sobrecarga de presión o de volumen, o las señales tróficas, hacen que los miocitos aumenten de tamaño. Su efecto acumulativo produce un incremento de tamaño y peso en el corazón. El patrón de la hipertrofia manifiesta la naturaleza del estímulo:

La hipertrofia por sobrecarga de presión suele generar un agrandamiento concéntrico del espesor de la pared, ya que los sarcómeros se incorporan en paralelo, distendiendo el área transversal de los miocitos.

La hipertrofia por sobrecarga de volumen se caracteriza por una dilatación ventricular, ya que los sarcómeros se colocan en serie, por lo que el grosor de la pared puede ser mayor, igual o menor que el habitual.

Con la hipertrofia cardíaca se producen transformaciones tisulares y celulares. Muchas veces se deposita tejido fibroso.  El aumento del tamaño de los miocitos no se acompaña de un aumento de la irrigación, por lo que el aporte de  oxígeno y nutrientes al corazón hipertrófico es más débil. A su vez, las necesidades metabólicas son mayores debido al trabajo más intenso que motiva el proceso. Por esto, el corazón hipertrofiado está expuesto a una descompensación que puede evolucionar a una insuficiencia cardíaca y llevar a la muerte. Las mismas modificaciones que en un primer momento surven para mejorar el funcionamiento, puede a su vez favorecer la aparición de una insuficiencia cardíaca por medio de estos mecanismos:

·         Metabolismo anormal del miocardio.

·         Alteraciones intracelulares de los iones Ca⁺².

·         Apoptosis de los miocitos.

·         Reprogramación de la expresión génica (por una variación de los ARNmi, ARN no codificantes que inhiben la expresión de proteínas a nivel de la estabilidad o la traducción del ARNm; la hipertrofia cardíaca está vinculada con la reducción de miR-208 y un incremento de miR-195).

El grado de deformidad estructural no siempre manifiesta la intensidad de la disfunción, y los fundamentos estructurales, bioquímicos y moleculares de los fracasos en la contractilidad cardíaca pueden permanecer ocultos. Suelen pesar más, estar dilatados y tener paredes delgadas pero la magnitud de los cambios es variable.

La hipertrofia causada por ejercicio no es patológica, y sus cambios dependen del tipo de ejercicio que se haga: el ejercicio aerobio está ligado a una hipertrofia por volumen-carga que se acompaña de un aumento de la densidad capilar y una disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y de la presión sanguínea; mientras que el ejercicio estático (pesas) está vinculado a la hipertrofia por presión y tiene un carácter más nocivo.

Como el aparato cardiovascular es un circuito cerrado, por lo que, aunque la ICC derecha e izquierda puedan darse con independencia, el fracaso de un lado genera un esfuerzo excesivo sobre el otro, lo que culmina en la insuficiencia cardíaca global.

Insuficiencia ventricular izquierda: las causas más frecuentes son: 1) cardiopatía siquémica, 2) hipertensión, 3) valvulopatía aórtica y mitral, y 4) miocardiopatías. Los efectos estructurales y clínicos deriva de la congestión producida en la circulación pulmonar, el estancamiento de la sangre en las cavidades izquierdas y la hipoperfusión de los tejidos, que provoca disfunción.

Morfología:

Corazón: Varía según el proceso patológico. Puede haber altersciones estructurales macroscópicas (infartos, estenosis e insuficiencia valvular, el ventrículo  suele estar hipertrofiado o dilatado) y microscópicas (hipertrofia de los miocitos y la fibrosis intersticial). La disfunción del ventrículo izquierdo causa una dilatación de la aurícula derecho y aumenta el riesgo de fibrilación auricular. Esto produce estancamiento en la orejuela y  formación de trombos.

Pulmón: Los órganos son más pesados y blandos por la formación de edema y la congestión. Según orden de importancia, los cambios son:

1)      Edema perivascular e instersticial en los tabiques interlobulillares, lo que genera las líneas B de Kerley en la radiografía de tórax.

2)      Ensanchamiento edematoso progresivo de tabiques.

3)      Acumulación de serosidad en los espacios alveolares.

Algunos eritrocitos pasan desde los vasos al líquido edematoso, donde son fagocitados por los macrófagos, que almacenan hierro en forma de hemosiderina. Se llaman células de la insuficiencia cardíaca.

Desde el punto de vista clínico: En la ICC ventricular incipiente, los síntomas son  sutiles y relacionados con el edema y la congestión pulmonar (como por ejemplo, la tos y la disnea vinculadas con el ejercicio primero, y luego en reposo). El aumento del edema puede originar ortopnea y disnea paroxística nocturna. El estancamiento multiplica el riesgo de trombosis e ictus tromboembólico, sobre todo en una fibrilación auricular.

La disminución del gasto cardíaco reduce la perfusión renal, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. A su vez esto propicia la retención de sal y agua y la expansión de los volúmenes de líquido intersticial e intravascular, lo que favorece o agrava el edema. Si la hipoperfusión del riñón es muy grave, la alteración de la excreción  de productos nitrogenados causa hiperazoemia prerrenal.

En la ICC avanzada hay encefalopatía hipóxica, con irritabilidad, inquietud y disminución de la concentración. En la ICC terminal el proceso llega hasta estupor  y  coma.

La insuficiencia ventricular izquierda se divide en:

Sistólica: Se caracteriza por un gasto cardíaco deficiente (fallo de la bomba) y sus causas serán cualquier trastorno que afecte o perturbe la actividad contráctil.

Diastólica: El gasto cardíaco está conservado en reposo pero el ventrículo es muy fuerte y no se relaja durante la diástole. Por esto mismo el corazón no conseigue aumentar si caudal en caso de necesidad. Además, como el ventrículo no se distiende normalmente, los incrementos de la presión de llenado repercuten al momento hacia la circulación pulmonar, lo que produce un edema pulmonar fulminante. Predomina en mayores de 65 años y en mujeres, siendo la hipertensión su causa principal.

Insuficiencia ventricular derecha: Lo más frecuente es que esté causada por una insuficiencia ventricular izquierda, pues toda elevación de la presión en la circulación pulmonar asociada a la insuficiencia izquierda sobrecarga el lado derecho. La insuficiencia ventricular pura deriva de de una serie de trastornos que afectan los pulmones (enfermedades parenquimatosas del pulmón, hipertensión pulmonar primaria, tromboembolia pulmonar recurrente, hipoxia) y se llama cor pulmonae  o corazón pulmonar. El rasgo necesario es la hipertensión pulmonar, que motiva una hipertrofia y una dilatación del lado derecho del corazón, que a su vez puede producir el abombamiento del tabique interventricular que puede producir una disfunción ventricular izquierda.

Los efectos estructurales y clínicos de la insuficiencia ventricular izquierda en que la congestión pulmonar es mínima, mientras que la hiperemia de los sistemas venosos porta y sistémico es pronunciada.

Morfología:

Corazón: Su morfología varía con la causa. Es raro que haya defectos estructurales. La insuficiencia ventricular derecha aislada se suele asociar a una neumopatía por lo que se suele encontrar hipertrofia y dilatación de la aurícula y ventrículo derechos.

Hígado y sistema porta: la congestión de los vasos hepáticos y porta provoca cambios aptológicos en el hígado, el bazo y el intestino. El hígado suele aumentar de tamaño y peso (hepatomegalia congestiva). La congestión es más acusada alrededor de las venas centrales dentro de los lobulillos hepáticos, que presentan una pigmentación centrolobulillar rojiza u regiones periféricas más pálidas de carácter adiposo, aspecto llamado hígado en nuez mosgcada. La hipoxia central conduce a necrosis centrolobulillar, que puede fibrosarse y dar esclerosis cardíaca y en un caso extremo cirrosis cardíaca. La hipertensión portal produce esplenomegalia congestiva, que constribuye a la congestión crónica y edema de la pared intestinal, interfiriendo con la absorción.

Espacios pleural, pericárdico y peritoneal: La congestión venosa sistémica causa acumulación de líquido en estos espacios, causando derrames, que pueden causar atelectasias y ascitis.

Tejido celular subcutáneo: Edema en las regiones periféricas y en declive del cuerpo (tobillos y pretibial), o edema generalizado (anasarca).

Clínica: Además de lo ya mencionado, otros órganos que sufren la congestión son el riñón (más común en la ICC derecha que en la izquierda, con edema generalizado e hiperazoemia más pronunciada) y el encéfalo.

Aunque se estudiaron por separado, en muchos casos de descompensación cardíaca crónica, el paciente presenta una ICC biventricular con síntomas que engloban los sindromes clínicos de las dos insuficiencias ventriculares, derecha e izquierda.

El tratamiento incluye métodos farmacológicos (especialmente los diuréticos, los bloqueantes dele eje renina-ang-aldosterona como los inhibidores de la ECA, y los que reducen el tono adrenérgico como los β bloqueantes), ya que los cambios neurohumorales provocados como respuesta fisiológica en la ICC son contraproducentes. Además se están desarrollando dispositivos que prestan al corazón ayuda mecánica y resincronización para potencial el rendimiento cardíaco.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS: Alteraciones del corazón o de los grandes vasos que están presentes desde el nacimiento. La mayoría se relacionan con algún problema de la embriogenia entre las 3-8 semanas. Las anomalías graves son incompatibles con la vida intrauterina, pero algunas pueden compaginarse con la maduración embrionaria (son las que afectan a una cavidad específica o región aislada del corazón). Aproximadamente la mitad se diagnostican en el primer año de vida, pero las más leves pueden no mostrarse hasta la adultez.

Las principales causas de cardiopatías congénitas consisten en alteraciones genéticas esporádicas. En el caso de mutaciones monogénicas, los genes afectados codifican proteínas pertenecientes a diversas clases funcionales diferentes, por ejemplo factores de transcripción que son necesarios para el desarrollo del corazón, el gen mutado es dominante, por lo que los heterocigotas son enfermos. Muchos de ellos funcionan en complejos proteicos, por lo que una mutación en cualquiera de ellos produce defectos similares, por ejemplo GATA-4, TBX5 y NKX2-5, que sufren mutciones en las comunicaciones interauriculares e interventriculares. A su vez GATA4 y TBX20 que son indispensables para el funcionamiento normal del corazón, y cuyas mutaciones son responsables de las cardiomiopatías de comienzo en la edad adulta.

Otras mutaciones son de genes que codifican proteínas correspondientes a vías de señalización o de función estructural. Otras mutaciones codifican componentes de la vía Notch como JAGGED1, NOTCH2 (tetralogía de Fallot) y NOTCH1 (válvula aórtica bicúspide).

A su vez, se sabe que los factores ambientales, solos o combinados con las cardiopatías también favorecen las cardiopatías congénitas. Ej: Infección congénita por rubeola,  diabetes gestacional y exposición a teratógenos, mientras que la ingestión de productos con folato permite reducir la posibilidad de cardiopatías.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Antes de adentrarnos en el tema debemos definir el concepto de cortocircuito: Comunicación anómala entre las cavidades o los vasos sanguíneos, que dejan pasar sangre a favor de los gradientes de presión.

Ahora podemos dividir las cardiopatías congénitas en 3 categorías principales:

Cortocircuitos izquierda derecha: Como la CIA, la CIV y la persistencia del conducto arterioso. Aumentan el caudal sanguíneo pulmonar y no se asocian a cianosis inicialmente. Sin embargo incrementan tanto el volumen como la presión del flujo en la circulación pulmonar, que es de baja resistencia normalmente, causando una hipertrofia ventricular derecha con ateroesclerosis de los vasos pulmonares. Las arterias musculares del pulmón responden mediante una hipertrofia y vasoconstricción, evitando el edema de pulmón. Sin embargo, la vasocontricción prolongada estimula la proliferación de células en la pared vascular y la formación de lesiones obstructivas irreversibles en la íntima. Con el tiempo, la resistencia vascular pulmonar se acerca a sus valores en la circulación generales, produciendo un cortocircuito derecha izquierda, lo que introduce sangre desoxigenada en esta última (cardiopatía congénita cianótica tardía o Síndrome de Eisenmenger).

Una vez desarrollada una hipertensión pulmonar irreversible los defectos estructurales son irreparables, y la intervención quirúrgica debe ser inmediata.

Comunicación interauricular (CIA): Es un orificio anormal y permanente en el tabique interauricular debido a que la formación de tejido queda incompleta. Suelen ser asintomáticas hasta la adultez. Se pueden dividir en: a) CIA de tipo secundum (90%) se da en el centro del tabique interauricular, b) tipo primum (5%) están adyacentes a las válvulas AV, y c) del seno venoso (5%) están cerca de la desembocadura de la cava superior.

Producen un cortocircuito de izquierda a derecha porque la resistencia vascular pulmonar es mucho menor que la sistémica y la distensibilidad derecha es mayor. Produce un soplo por exceso de flujo a través de la válvula pulmonar. Se toleran bien hasta los 30 años, no suelen producir hipertensipon pulmonar y su cierre quirúrgico o por catéter es muy exitoso y revierte las alteraciones hemodinámicas.

Persistencia del agujero oval: El agujero oval permeable creado por un colgajo de tejido abierto en el tabique interauricular a la altura de la fosa oval. Este agujero debe cerrarse durante el parto, al aumentar la presión del lado izquierdo. En el 20% de las personas, el colgajo sin sellar puede volver a abrirse cuando aumente la presión en el lado derecho del corazón. Así pues, una hipertensión pulmonar mantenida o transitoria provocan un periodo de comunicación, son riesgo de embolia paradójica.

Comunicación interventricular: El cierre incompleto del tabique interventricular permite el paso libre de sangre entre los ventrículos. Suelen estar compañadas de otras cardiopatías congénitas como la tetralogía de Fallot.  Se clasifican según su tamaño y localización. Algunas tienen dimensiones parecidas al orificio de la válvula aórtica. El 90% afectan a la región membranosa del tabique interventricular, el resto están situadas bajo la válvula pulmonar (CIV infundibular) o en el seno del tabique muscular.

Las consecuencias funcionales dependen de las dimensiones del defecto y de su asociación con malformaciones del lado derecho. Las más grandes generan problemas desde el nacimiento, mientras que las pequeñas se toleran durante años y pueden no identificarse hasta mucho más tarde. Las musculares se suelen cerrar espontáneamente, mientras que los defectos grandes suelen ser membranosos o infundibulares y originan un cortocircuito de izquierda a derecha apreciable, que da lugar a una hipertrofia ventricular derecha más la hipertensión pulmonar casi desde el parto, lo que provoca que desarrollen una vasculopatía pulmonar irreversible, que desemboca en una inversión del cortocircuito, con cianosis y muerte.

Cortocircuitos derecha izquierda: Produce una hipoxemia con cianosis debido a la mezcla de sangre venosa con la sangre arterial sistémica, por lo que se la llama cardiopatía congénita cianótica; si la cianosis es prolongada produce acropaquias en la punta de los dedos y policitemia. Los émbolos formados en las venas periféricas pueden eludir los pulmones y llegar a la circulación general (embola paradójica), causando infartos  o absesos cerebrales. Las causas son: tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, persistencia del tronco arterioso, atresia tricuspídea y conexión venosa pulmonar anómala total.

Obstrucciones: Generadas por la estrechez anormal de las cavidades, las valvas o los vasos. Causas: coartación de la aorta, estenosis de la válvula aórtica o la pulmonar. Un cierre completo de denomina atresia.

La alteración hemodinámica causa una dilatación o hipertrofia del corazón (o ambas). No obstante, varios defectos propician una disminución del volumen o masa muscular, esto se llama hipoplasia si ocurre antes del nacimiento  y atrofia si es posnatal.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Es la causa principal de muerte a escala mundial. Se refiere a un grupo de sindromes  relacionados por su fisiopatología y asociados a una isquemia miocárdica: un desequilibrio entre la perfusión y las necesidades del corazón. Recordemos que no solo conlleva la falta de oxígeno, sino que reduce la llegada de nutrientes y la retirada de metabolitos, por lo que es más dañina que la hipoxia pura. Laa causa predominante es una perfusión coronaria insuficiente con respecto a las necesidades metabólicas, debido a un estrechamiento ateroesclerótico progresivo y mantenido de las arterias coronarias epicárdicas, y a un grado variable de cambios repentinos superpuestos en las placas, trombosis y vasoespasmo.

Las manifestaciones clínicas se deben generalmente  al estrechamiento progresivo de la luz, lo que conduce a una estenosis (obstrucciones fijas) o a la rotura bruca de la placa con trombosis, circunstancias que ponen en peligro el flujo de la sangre. Habitualmente hace falta una lesión permanente que ocluya al menos el 75% de la luz para producir isquemia en el ejercicio, ya que la vasodilatación compensadora de las coronarias no alcanza. El cierre del 90% de la luz puede determinar que el flujo sanguíneo sea insuficiente en reposo. Puede participar un solo tronco coronario o hasta 2 o 3.

El riesgo de una persona de padecer una CI importante depende el número de placas ateromatosas, su distribución, estructura y grado de obstrucción, pero esto no es suficiente. Los sindromes coronarios agudos se activan por una transformación rápida y repentina de la placa ateroesclerótica estable en una lesión aterotrombótica inestable; debido a una rotura, ulceración, erosión superficial o hemorragia profunda. Estos cambios llevan a la formación de un trombo superpuesto que ocluye la arteria, y van acompañados de inflamación intralesional.

La CI puede revelarse como alguno de los siguientes síndromes clínicos:

Infarto de miocardio (IM) o ataque cardíaco: Consiste en la destrucción del músculo cardíaco debida a una isquemia grave y prolongada.

1)      Oclusión de las coronarias:

a)      Comienza con un cambio brusco en una placa ateromatosa, que puede consistir en una hemorragia en su interior, una erosión o una ulceración, o su rotura o fisura.

b)      Al quedar expuestas al colágeno subendotelial y los componentes necróticos de la placa, las plaquetas se adhieren y se agregan, formando microtrombos.

c)       Los mediadores de las plaquetas estimulan el vasoespasmo.

d)      Los factores estimulantes activan la vía de coagulación, añadiendo volumen al trombo.

e)      El trombo evoluciona en minutos, ocluyendo la luz del vaso.

f)       Luego de 4 hs, la trombosis se resuelve por fibrinólisis o relajación del espasmo.

Otros mecanismos involucrados en la disminución del flujo pueden ser: 1)vasoespasmo, relacionado a la agregación plauqetaria o a la cocainomanía; 2)émbolos procedentes de la aurícula izquierda o émbolo paradójicos originados en el lado derecho del corazón y en las venas periféricas, que pasan a través de un agujero oval permeable; 3)isquemia sin ateroesclerosis coronaria ni trombosis detectable, ocasionada por trastornos de los pequeños vasos coronarios intraparietales, como vasculitis, alteraciones hematológicas, el depósito de amiloide, el descenso de la presión sanguínea sistémica.

2)      Respuesta del miocardio: La zona irrigada por la arteria afectada se llama área en peligro. La  consecuencia bioquímica de la isquemia miocárdica es la suspensión del metabolismo aerobio en cuestión de segundos y la acumulación de metabolitos nocivos. Una isquemia grave ocasiona la pérdida de la contractilidad en 60 s, lo que puede generar una insuficiencia cardíaca aguda mucho antes de la destrucción de los miocitos.

Estos cambios incipientes son reversibles en potencia, ya que sólo una isquemia intensa que dure 20-30 min como mínimo origina un daño irreversible (necrosis) en los miocitos cardíacos. Un rasgo que señala la necrosis de los miocitos es la destrucción del sarcolema, lo que permite la filtración de moléculas intracelulares hacia el intersticio cardíaco y los linfáticos regionales.

El daño permanente del corazón tiene lugar cuando la perfusión del miocardio disminuye mucho durante un intervalo prolongado (2-4 hs). Esta demora justifica la realización del diagnóstico rápido del IM agudo: permitir una intervención coronaria inmediata, salvando la mayor parte posible de miocardio.

Cuando la isquemia crece más, avanza un frente de onda de destrucción celular a través del miocardio para afectar cada vez un mayor espesor y anchura transparietal e la zona isquémica.

Rasgo	Tiempo
Inicio de la reducción del ATP	Segundos
Pérdida de la contractilidad	2 minutos
Descenso del ATP: Hasta el 50%. Hasta el 10%.	10 min. 40 min.
Lesión celular irreversible	20-40 minutos
Lesión microvascular	>1 hora
Necrosis completa	6-12 horas

El conocimiento anatómico de las zonas de irrigación  de las 3 coronarias principales es muy útil:

a)      La rama descendente anterior izquierda de la arteria coronaria izquierda (ADAI) abastece la punta del corazón, la pared anterior del ventrículo izquierdo y los 2/3 anteriores del tabique interventricular.

b)      La arteria coronaria derecha (ACD) o la arteria circunfleja izquierda (ACI), dependiendo de la dominancia, irrigan el tercio posterior del tabique. En una circulación dominante derecha la ACD se ocupa de toda la pared libre del ventrículo derecho y la posterobasal del izquierdo y la ACI de la pared lateral del izquierdo.

Tipos de infarto:

Infarto transparietal: Son la mayoría de los infartos, en los que la necrosis isquémica afecta a la pared ventricular en todo su espesor, o casi, siguiendo el área correspondiente a una sola arteria coronaria. Suele asociarse a una combinación de ateroesclerosis coronaria crónica, cambio brusco de placa y trombosis superpuesta. Son infartos con elevación en el ST.

Afectan como mínimo una porción del ventrículo izquierdo (pared libre y tabique interventricular) y engloban prácticamente la zona de perfusión íntegra de la arteria coronaria, salvo un estrecho borde de miocardio que se mantiene mediante difusión de oxígeno y nutrientes a través de la luz ventricular.

Infarto subendocárdico: Área de necrosis isquémica limitada al tercio o la mitad interna de la pared ventricular. Dado a que esta región es la menos irrigada es la más vulnerable ante cualquier descenso del flujo coronario. Son infartos sin elevación en el ST.

Morfología: El aspecto macroscópico y microscópicp de un infarto depende de la supervivencia del paciente después de su producción. Las zonas de lesión experimentan una secuencia progresiva de cambios estructurales que consisten en la típica necrosis coagulativa isquémica, seguida de inflamación y reparación. Los IM con menos de 12 hs de evolución no suelen resultar evidentes, pero si el paciente falleció como mínimo de 2-3 hs después de suceder, es posible identificar el área de necrosis mediante la inmersión en cloruro de trifeniltetrazolio, que da un tono terracota al miocardio no infartado donde subsiste la actividad de la deshidorgenasa, mientras que el miocardio infartado toma un color pálido. Al cabo de 12-24 hs se puede ver el infarto macroscópicamente como una región azul rojiza por la sangre estancada y retenida. Luego de 10 días a 2 semanas se ve el tejido de granulación.

Con respecto a la histopatología, las modificaciones clásicas de la necrosis coagulativa se vuelven detectables en las primeras 6-12 horas. Puede haber fibras onduladas en la periferia del infarto, que obedecen a los tirones sistólicos enérgicos que dan las fibras viables sobre las muertas. En los bordes del ifnarto se ve la degeneración vacuolar o miocitolisis, que adquiere la forma de grandes espacios vacuolares. El músculo necrótico desencadena una inflamación aguda y se reclutan macrófagos, que eliminan los restos necróticos, y la zona dañada se va convirtiendo en tejido de granulación (1-2 semanas).

Como la curación necesita de células inflamatorias que emigran hacia la región afectada a través de los vasos, el infarto se recupera de la periferia hacia el centro. Y de esto deducimos que las lesiones grandes no se reestablecen a la misma velocidad ni en el mismo grado que las pequeñas. Incluso pueden rebasar sus límites iniciales mediante un fenómeno de necrosis repetida de sus regiones adyacentes llamado extensión, casos en los cuales existe una zona central que se cura antes que la periferia.

Modificación del infarto por reperfusión: El modo más eficaz de rescatar a un miocito es reanudar la circulación sanguínea, proceso llamado reperfusión. Tiene efectos nocivos sobre el miocardio vulnerable, dados por: agresión oxidativa, sobrecarga de calcio, daño microvascular e inflamación. Entre ellos mencionamos: arritmias, hemorragia miocárdica con bandas de contracción, daño celular irreversible superpuesto a la zona isquémica primigenia (lesión por reperfusión), alteración microvascular, una disfunción isquémica prolongada por anomalías bioquímicas persistentes (aturdimiento miocárdico) y un estado de freno del metabolismo (hibernación).

Las intervenciones coronarias (trombólisis, angioplastia, endoprótesis, o cirugía de derivación de arteria coronaria) se usan para disolver el obstáculo que activó el IM. Su objetivo es restablecer el paso de sangre hacia la zona en peligro de infarto y recobrar el músculo aún no necrótico.

Una reperfusión rápida puede salvar el miocardio y limintar el infarto. La utilidad de la reperfusión está condicionada por: 1) la rapidez con la que se mitigue la obstrucción coronaria y 2) eñ grado de corrección de la oclusión y de la lesión causal subyacente. Así, la trombólisis  logra suprimir un trombo que obstruye la arteria pero no actúa sobre la placa ateroesclerótica de base, como si lo hace la angioplastia.

Como no todas las regiones del miocardio sufren una isquemia equivalente, los resultados después de restablecer el flujo pueden variar de una zona a la otra.

El aspecto clásico de una reperfusión es el de un infarto hemorrágico, porque los vasos quedan dañados del periodo de isquemia y rezuman cuando son reperfundidos. Los miocitos presentan bandas de contracción eosinófilas formadas por sarcómeros condensados. La reperfusión no solo salva a las células con una lesión reversible, sino que modifica la morfología de las células con una lesión letal.

Paradójicamente, la repetición de isquemias graves transitorias de corta duración puede proteger al miocardio contra un infarto, fenómeno llamado preacondicionamiento.

Características clínicas del infarto: En el 10-15% de los casos el IM es asintomático (generalmente en ancianos y en el marco de una diabetes mellitus).

·         Pulso rápido y débil y sudoración abundante (diaforesis).

·         Hay disnea por el trastorno de contracilidad y a la congestión y edema pulmonar resultante.

·         Concentraciones sanguíneas de proteínas que salen de los miocitos con un alteración letal: mioglobina, troponinas cardíacas T e I (empiezan a subir entre las 2-4 hs y llegan a su máximo a las 48 hs), fracción MB de la creatina cinasa N (sensible pero no específica porque también se encuentra en el músculo esquelético estriado) y la lactato-deshidrogenasa entre otras. La troponina y la CK-MB llegan a su máximo antes en la reperfusión exitosa, pues las proteínas zona rrastradas del tejido necrótico con mayor rapidez. Una concentración inalterable de CK-MB y proponina durante un periodo de 2 días excluye el diagnóstico de IM.

Tratamientos:

·         Aspirina y heparina (para prevenir trombosis posterior).

·         Oxígeno (para aminorar la isquemia).

·         Nitratos (inducir la vasodilatación).

·         Inhibidores β-adrenérgicos (para disminuir las necesidades de oxígeno del corazón y atenuar el riesgo de arritmias)

·         Inhibidores de la ECA (restringir la dilatación ventricular)

·         Maniobras encaminadas a abrir los vasos tapados, como las mencionadas arriba

Consecuencias del IM:

a)      Disfunción contráctil: Producen alteraciones en el funcionamiento del ventrículo izquierdo proporcionales a su tamaño. Suele haber insuficiencia ventricular izquierda con hipotensión, congestión vascular pulmonar y transudados pulmonares intersticiales que pueden evolucionar a un edema pulmonar con insuficiencia respiratoria. Se produce un shock cardiogénico entre el 10-15%, en general cuando el infarto es grande (>40% del VI) tiene una mortalidad del 70%.

b)      Arritmias: Produce irritabilidad miocárdica y/o trastornos de conducción tras un IM. Las arritmias asociadas son: bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco, taquicardia, extrasístoles o taquicardia ventriculares y la fibrilación ventricular.

c)       Rotura miocárdica: Relacionada con el reblandecimiento y la fragilidad del miocardio necrótico y luego inflamado. Mecanismos: 1) rotura de la pared libre ventricular (el más frecuente) con hemopericardio y tamponamiento cardíaco; 2) rotura del tabique interventricular (menos habitual) que da lugar a un cortocircuito de izquierda a derecha; 3) rotura de los músculos papilares (aún más raro) que provoca una insuficiencia mitral grave. La rotura se da luego de pasados 3 a 7 días desde el IM, cuando la necrosis coagulativa, la infiltración por neutrófilos y la lisis del tejido conectivo miocárdico han debilitado al tejido infartado. Sin embargo, si una brida pericárdica se encuentra en una posición que anula parte de la ruptura, puede aparecer un seudoaneurisma. No se suele dar en paciente con IM previo, ya que en éstos, el tejido fibroso cicatrizal inhibe el desagrro del miocardio.

d)      Pericarditis: Puede ser fibrinosa o fibrinohemorrágica, consecuencia de la inflamación miocárdica.

e)      Infarto ventricular derecho: Acompaña a la lesión isquémica de la parte posterior del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular. Provoca insuficiencia cardíaca derecha aguda unida a una acumulación de sangre en la circulación venosa y una hipotensión sistémica.

f)       Extensión: En las inmediaciones del infarto pueden producirse nuevas necrosis.

g)      Expansión: Debido al debilitamiento del músculo necrótico, puede haber estiramiento, adelgazamiento y dilatación desproporcionadas de la región infartada, que muchas veces se asocia con un trombo parietal.

h)      Trombo parietal: Por combinación de la alteración local de la contractilidad (que genera estasis) y de un daño endocárdico (que crea una superficie trombógena).

i)        Aneurisma ventricular: Están limitados por miocardio cicatrizado resistente (por lo que es poco probable que se rompa). La delgada pared de tejido cicatricial que los circunscribe se abomba durante la sístole. Puede producir trombos parietales, arritmias y la insuficiencia cardíaca.

j)        Disfunción de los músculos papilares: Por rotura. Desemboca en insuficiencia mitral posterior al infarto y luego fibrosis del músculo papilar.

k)      IC progresiva.

Angina de pecho (dolor torácico): Se caracteriza por crisis paroxísticas y recurrentes de malestar torácico subesternal o precordial (descritas alternativamente como constrictivas, opresivas, asfixiantes o en puñalada) ocasionadas por isquemia miocárdica transitoria (15s a 15 min) que no llega a provocar la muerte de los miocitos. Sus tres modalidades son:

1)      Angina estable: La forma más frecuente. Está causada por un desequilibrio entre la perfusión oronaria (debido a una ateroesclerosis coronaria estenosante duradera) y las necesidades miocárdicas. Suele calmarse con reposo o mediante la administración de nitroglicerina (vasodilatador).

2)      Angina variante de Prinzmetal: Es una forma infrecuente de isquemia episódica causada por un espasmo de las arterias coronarias. Las crisis anginosas no gurdan ninguna relación con la actividad física. Responde a vasodilatadores como la nitroglicerina o los antagonistas del calcio.

3)      Angina inestable o progresiva: Alude a un patrón de dolor de frecuencia creciente, a menudo de larga duración, que se desencadena con grados cada vez menos de actividad física o que aparece hasta en reposo. Suele estar causada por la rotura de una placa ateroesclerótica con una trombosis parcial superpuesta. Es un aviso de que un IM agudo puede ser inminente por lo que la suele llamar angina preinfarto.

CI crónica con insuficiencia cardíaca: Insuficiencia cardíaca progresiva aparecida a raíz de una lesión miocárdica isquémica. Se la llama en clínica miocardiopatía isquémica. En la mayoría de los casos ha habido un infarto previo o una intervención anterior sobre las arterias coronarias y/o una revascularización quirúrgica. Suele aparecer debido a la descompensación funcional correspondiente al miocardio hipertrófico no infartado. Sin embargo, una arteriopatía coronaria obstructiva grave.

Morfología: Los corazones suelen estar agrandados y pesar más debido a la hipertrofia y la dilatación ventricular izquierda. Siempre hay cierto grado de aterosclerosis coronaria obstructiva. Existen cicatrices sueltas que representan infartos ya curados. Suele haber presencia de trombos parietales. Microscópicamente hay hipertrofia miocárdica, vacuolización subendocárdica difusa y fibrosis.

Clínica: Se da en personas que hayan tenido IM o crisis anginosas. Sin embargo, en algunas personas los daños miocárdicos graduales son asintomáticos y la insuficiencia es el primer signo de la CI. El diagnóstico se basa en la exclusión de otras cardiopatías. Los pacientes con CI crónica representan casi la mitad de los receptores de un trasplante cardíaco.

Muerte súbita cardíaca (MSC): Fallecimiento imprevisto por causas cardíacas en individuos sin ninguna cardiopatía sintomática o de manera inmediata tras su comienzo (1 hora). Suele ser consecuencia de una arritmia letal (asistolia o una fibrilación ventricular). La isquemia miocárdica aguda es el desencadenante más habitual de una arritmia mortal. Las arritmias letales derivan de una inestabilidad eléctrica del miocardio por la isquemia aguda alejada de su recorrido. Los focos arritmógenos se suelen situar cerca de las cicatrices dejadas por un IM antiguo.

Otras causas:

·         Anomalías arteriales coronarias o estructurales congénicas.

·         Estenosis de la válvula aórtica.

·         Prolapso de la válvula mirtal.

·         Miocarditis.

·         Miocardiopatía dilatada o hipertrófica.

·         Hipertensión pulmonar.

·         Arritmias cardíacas hereditarias o adquiridas.

·         Hipertrofia cardíaca por cualquier causa (ej:hipertensión).

·         Alteraciones hemodinámicas y metabólicas sistémicas.

·         Catecolaminas y consumo de drogas (cocaína y metanfetamina).

Morfología: Ateroesclerosis coronaria pronunciada con una estenosis crítica.

Bibliografía:

ROBBINS Y COTRAN, Patología estructural y funcional. 8va edición . Barcelona, España: Elsevier, 2010. 1449 p. ISBN: 978-84-8086-660-6.
HORACIO E. CINGOLANI - ALBERTO B. HOUSSAY, Fisiología Humana. 7ma edición. Buenos Aires, Argentina: El ateneo 2010.1125 p. ISBN: 978-950-02-0376-0